Отруєння героїном та його побічні ефекти
На початку 1994 р. США відзначено різке зростання споживаннягероїну. Цей продукт став доступнішим і набув достатньої чистоти, щоб його можна було нюхати, як кокаїн. Героїнові наркомани часто, не здогадуючись про це, використовують у складі доз, що купуються, численні домішки. Нелетальні передозування – звичайне явище.
Особливо поширені вони серед осіб, які вживають, крім героїну, алкоголь, бензодіазепіни, марихуану або амфетаміни. Споживання героїну з добавками фенциклідину (Angel Dust) призводило в Нью-Йорку до смерті.
Там же вдиханнягероїну, що продається у формі разових "понюшок", що містять скополамін, зумовлювало збудження, галюцинації, параною, синусову тахікардію, слабку гіпертензію, мідріаз, сухість шкіри та слизових, а також ослаблення кишкових шумів.
а)Афлатоксини. Героїн виробляється у субтропічних регіонах із рослинної сировини і може бути забруднений афлатоксинами. Вони іноді виявляються у сечі ін'єкційних героїнових наркоманів. Такі особи наражаються на ризик безпосередньої системної експозиції до афлатоксину В, загрожує супресією клітинного імунітету.
б) "Людина-контейнер" ("живий контейнер"). "Людиною-контейнером" називають контрабандиста, який провозить великі партії концентрованого героїну з-за кордону шляхом ковтання упаковок з ним або введення їх собі у пряму кишку або піхву. Досягнувши пункту призначення, ці люди витягують зі свого тіла наркотик за допомогою сильних проносних, ректальних супозиторіїв або одноразових клізм.
Головна небезпека для таких наркокур'єрів — смерть в результатівипадкової інтоксикації героїном МсСаrron та співавт. обстежили 14 "живих контейнерів", що перевозили у собі від 2 до 112 упаковок: 9 осіб їх ковтали, а 5 вводили у пряму кишку. Троє з 20 описаних у літературі наркокур'єрів померли, ймовірно, в результаті всмоктування героїну з упаковки, що порвалася.
-Упаковки з героїном. Упаковки для "живих контейнерів" можуть досягати габаритів 3 x 1,5 і 5 х 2,5 см. Великі ємності можуть закупорити травний тракт - спочатку в зоні воротаря, а потім біля ілеоцекального клапана.
-Клінічна діагностика перевізника героїну. Пацієнти можуть бути безсимптомними або демонструвати дифузну болючість живота з упаковками, що в ньому пальпуються. Просте ручне обстеження, аноскопія та промивання прямої кишки зазвичай дозволяють виявити в ній упаковки з наркотиком, які зазвичай провозяться контрабандою для особистого вживання. Професійні наркокур'єри частіше ковтають товар, тому найнадійніший метод виявлення — рентгеноскопія черевної порожнини. У сумнівних випадках може знадобитися дослідження калу протягом кількох діб.
-Лабораторні аналізи для діагностики отруєння героїном. Аналіз сечі на героїн зазвичай негативний, проте не виключає присутності у тілі упаковок із цим наркотиком. "Живі контейнери" з виявленим у сечі героїном або вживали його нещодавно, або отримали дозу з упаковки, що порвалася. Нормальна рентгенограма черевної порожнини не говорить про марність подальших досліджень, якщо можливість присутності в тілі партії наркотику досить висока.
-Медична допомога. Роблять рентгеноскопію черевної порожнини для підтвердження діагнозу, визначають локалізацію упаковок у травному тракті та стежать за їх рухом. Забезпечуютьдоступ у вену та підключають пацієнта до кардіомонітора. Слідкують за насиченням крові киснем за допомогою імпульсної оксигемометрії. За показаннями проводять ендотрахеальну інтубацію, переводять потерпілого у відділення інтенсивної терапії та забезпечують йому допоміжне дихання.
Середні концентрації в крові героїну, 6-ацетилморфіну (6-АМ) і морфіну після введення героїну гідрохлориду в ніс (в/н) та внутрішньом'язово (в/м).
в)Проковтнуті упаковки з героїном:
-Шлунок. Сироп іпекакуани і промивання шлунка протипоказані, оскільки розміри упаковок, що проковтнули, з героїном занадто великі. Блювота може призвести до закупорки ними проксимальної частини стравоходу. Ендоскопічне видалення упаковок зі шлунка може призвести до героїнової інтоксикації, якщо під час цієї процедури петля пошкодить оболонку пакета. Симптоми всмоктування наркотику (отруєння) треба лікувати внутрішньовенним введенням налоксону.
Якщо бажана частота дихання не досягається, можна дати ударну дозу цього антидоту або підвищити концентрацію в годинній аліквоті інфузійного розчину на 0,4 мг і більше. Наприклад, крапельниця подаватиме 0,8 (потім 1,2) мг налоксону на 100 мл 5% водного розчину декстрози, що вводиться зі швидкістю 100 мл/год.
Перорально вводять активоване вугілля: 60 г 250 або 500 мл 3% розчину сульфату натрію. Цю дозу можна повторно вводити кожні 6 годин.
-Ободова кишка. Якщо сторонні тіла виявлені в ободової кишці, показані низькооб'ємні клізми з фосфатом натрію або високооб'ємні з сольовим розчином. Їда виключається, поки всі упаковки не пройдуть у товсту кишку. Перший виведений з ануса пакет розкривається для аналізу упаковки та перевірки вмісту на героїн та кокаїн. Для стимуляції спорожнення шлунка застосовуютьметоклопрамід (10 мг кожні 8 год), але при непрохідності кишечника він протипоказаний.
У пряму кишку для її спорожнення спочатку вводять супозиторій із бісакодилом (Dulcolax). Не треба намагатися витягти звідти упаковки вручну. Пацієнтам, які проковтнули пакети з наркотиком, дають 60 г активованого вугілля в 200-500 мл 3% розчину сульфату натрію перорально. Повного промивання кишківника не роблять. Поліетиленгліколь (у препараті Go-Lytely) може пошкодити упаковки, що призведе до витоку з них героїну та посилення його всмоктування.
Героїнову інтоксикацію лікують внутрішньовенним введенням налоксону. Пацієнта спостерігають щодо можливої індукції наркотиком набряку легень. Якщо розвиваються задишка або тахіпное або імпульсний оксигемометр показує зниження кисневонасичення, вимірюють газовий склад артеріальної крові і роблять рентгеноскопію грудної клітини. Показаннями до хірургічного втручання є рецидивні напади героїнової інтоксикації, рентгенологічні свідчення затримки упаковок у шлунку та непрохідність кишечника.
Хірурга слід залучити до консультації якомога раніше. Усім пацієнтам роблять токсикологічний скринінг сечі. Їх не виписують, доки не вийдуть усі упаковки і рентгенограма черевної порожнини не підтвердить це.
-Поліетиленгліколь. Поліетиленгліколь (препарат Go-Lytely) може призвести до витоку героїну з упаковок, що затрималися у шлунку. Крім того, він ускладнює адсорбцію наркотику активованим вугіллям, що призводить до інтоксикації.
- "Героїнова легеня". "Героїнова легеня" - одне з нечастих ускладнень інтоксикації героїном. Воно призводить до швидко оборотної форми набряку легень. Лікування підтримуюче та симптоматичне.
-Пізня енцефалопатія. Після передозування може розвинутисяпізня енцефалопатія. Магнітно-резонансна томографія через кілька тижнів після отруєння іноді виявляє двосторонній інфаркт в області шкаралупи та хвостатого ядра. Ранні фізикальні та рентгенологічні дані можуть не викликати підозри на подібний результат.
г)Токсикокінетика. Серед героїнових наркоманів нещодавно намітився перехід від внутрішньовенного введення речовини до інтраназального ("нюхання"). При вдиханні 6 мг наркотику досягаються пікові рівні, подібні до відмічених при внутрішньом'язових ін'єкціях. Аналогічний і вплив інтраназальних доз на фізіологічні параметри, поведінку та працездатність. "Нюхальний" героїн приблизно вдвічі слабший за внутрішньом'язовий.
д)Клінічна картина отруєння героїном: -Героїнова абстиненція. Можливо, для амбулаторного лікування героїнової абстиненції можна застосовувати 5-денну схему з використанням клонідину (0,1-0,3 мг) та налтрексону (1-4 мг) 3 рази на день. -Імунодефіцит(СНІД). У ін'єкційних ВІЛ-негативних героїнових наркоманів ослаблена активність клітин-кілерів порівняно з пацієнтами, які проходять метадонову терапію. Це наводить на думку, що тривале застосування метадону здатне нормалізувати клітинний імунітет, порушений через парентеральне зловживання героїном. -СНІД та наркоманія. Зв'язок синдрому набутого імунодефіциту з ін'єкційною наркоманією розглянуто в окремій статті на сайті (рекомендуємо скористатися формою пошуку на головній сторінці сайту).
е)Лабораторні дані отруєння героїном:
-Аналітичні методи. Відомий метод газової хроматографії - мас-спектрометрії (ГХ-МС) для кількісного визначення в сечі 6-ацетилморфіну (6-АМ), вільного морфіну та загального морфіну. Його чутливість щодо 6-АМ становить 0,81 нг/мл. Після введення героїну 6-АМ швидко екскретується; його період напівжиття дорівнює 0,6 год. Період напівжиття вільного морфіну 3,6 год, а загального морфіну - 7,9 год. 81 нг/мл. Виявлення в сечі 6-АМ говорить про вживання його самого або героїну протягом доби перед взяттям проби, оскільки присутність цієї речовини не може бути обумовлена використанням морфіну або кодеїну.
-Рівні в крові. Рівні в крові 6-моноацетилморфіну (6-МАМ) зазвичай дуже низькі, аж до невиявлених; аналіз вмісту шлунка можна використовувати як альтернативний метод виявлення героїну. Присутність 6-МАМ у крові чи сечі говорить про недавнє, але одноразове вживання наркотику. При частому або хронічному вживанні героїну 6-МАМ виявляється у волоссі. Переважними методами виявлення є ГХ-МС та радіоімуноаналіз. Виявлення 6-МАМ у сечі за допомогою ГХ-МС підтверджує факт перорального прийому героїну. Оскільки 6-МАМ швидко метаболізується, відсутність цієї речовини не відкидає можливості такого вживання героїну. При героїновій інтоксикації з клінічним станом пацієнта, мабуть, більше корелює плазмовий рівень загального, а не вільного морфіну. У ряді летальних наслідків, ймовірно пов'язаних з передозуванням героїну, у крові завжди був кон'югований морфін. Його виявлення там говорить про нещодавню ін'єкцію героїну і про те, що людина жила після цьогодосить довго. Найчастіше летальних героїнових передозувань у крові виявлено 6-МАМ.
-Допоміжні дослідження. Щоб відрізнити героїнових наркоманів від тих, хто вживає інші опіати (наприклад, макове насіння, легальний морфін та кодеїн), можна робити аналіз волосся на 6-АМ.
ж)Лікування отруєння героїном. Після лікування внутрішньовенного передозування героїну налоксоном, якщо у пацієнта ясна свідомість і немає ознак ураження легень протягом перших кількох годин, тривалого спостереження може не знадобитися.
Однак для остаточного висновку про його потребу протягом доби потрібні додаткові катамнестичні дослідження.
В одному контрольованому випробуванні за участю залежних від героїну пацієнтів корисним виявилось поєднання 2 мг бупренорфіну та 0,4 мг налоксону, введених внутрішньовенно.
- Повернутись до змісту розділу "Токсикологія"