Переломи пілону - вибір імпланту
А.П. Здоровенко, Г.М. Старостін, Д.В.СєдуновПодільська міська клінічна лікарня. 2-ге ортопедо-травматологічне відділення.
Переломи пілону -переломи дистального відділу б/гомілкової кістки - за класифікацією АТ - 43. Оперативне лікування цих переломів вимагає не тільки найвищої кваліфікації оперуючого травматолога, а й можливість використання імплантів, що дозволяють стабільно фіксувати ці тяжкі переломи.
Відразу виключаємо апарат Ілізарова або стрижневий апарат, як варіант остеосинтезу при переломах пілону, якщо не йдеться або про тимчасову фіксацію, або про наявність великих інфікованих ран у цій галузі. Час, коли ставилося завдання зрощення перелому, давно минуло, зараз завдання, що стоїть перед травматологом - відновлення функції суглоба. Застосування апарату Ілізарова не дозволяє вирішити це завдання, навіть у техситуаціях, коли існує ймовірність повного усунення усунення уламків апаратом. Тривала іммобілізація апаратом неминуче призведе до виражених та незворотних порушень функції гомілковостопного суглоба після зрощення перелому. Переломи пілону – важкі внутрішньосуглобові переломи, основний принцип лікування внутрішньосуглобових переломів – повне та стабільне анатомічне зіставлення суглобових уламків. Тільки в цьому випадку можлива рання розробка гомілковостопного суглоба і як результат – повноцінне відновлення його функції. Саме через це відразу виключаємо усі неблоковані пластини.
Неблоковані пластини ми не розглядаємо як варіант у зв'язку з тим, що активна розробка гомілковостопного суглоба може призвести до міграції гвинтів та вторинного усунення уламків. Цю проблему можна вирішити, тільки використовуючи кістковий остеосинтез модельованими блокованими пластинами (пластинами з кутовим)стабільністю). Вибір імплантів: «аркуш конюшини» LCP, LCP DMT (дистальна медіальна б/гомілкова), LCP DTP (дистальне б/гомілкове плато), так званий «мальтійський хрест» фірми «Synthes» та дистальна тибіальна пластина фірми «Koenigsee». У деяких випадках можливе застосування штифтів.
Розглянемо особливості цих конструкцій:
1)Пластина «лист конюшини» LCP.На жаль, ця пластина має ряд істотних недоліків, і не підходить для лікування переломів пілону. До недоліків «аркуша конюшини» LCP можна віднести:
ширину і «непрозорість» пластини, що нерідко може призводити до трофічних розладів в н/3 гомілки - над широкою частиною пластини спрямованість блокованих гвинтів без урахування анатомічної особливості цієї зони недостатню можливість фіксації уламків переднього та заднього краю б/гомілкової кістки та неможливість фіксації уламка трикутника Фолькмана і горбка Тілло-Шапута недостатню довжину імпланту для фіксації поєднаних пошкоджень б/гомілкової кістки при її переломах в ср/3.
В останні роки ми не використовуємо пластину «листковер» LCP.
2)Пластини LCP DMT, LCP DTP фірми «Synthes»- анатомічно передпідготовлені, сугловій стабільністю дозволяють надійно фіксувати низькі переломи б/гомілкової кістки (43 - А1, -А2, -А3), але не дозволяють утримувати уламки при внутрішньосуглобових переломах пілону.
Використання цих конструкцій при оскольчатих внутрішньосуглобових переломах пілону (43 - В2, -В3, -С1, -С2, -С3) вимагає додаткової фіксації спонгіозними гвинтами переднього, заднього краю б/гомілкової кістки, трикутника Фолькмана і пагорба Тілло-Шапута, що різко надійність фіксації уламків.
3)«Мальтійський хрест»- імплантат, спеціально розроблений фірмою «Synthes» для багатооскольчастихпереломів пілону - пластина, що має конструктивні особливості, що відповідає всім вимогам:
«прозорість» пластини - конструктивна особливість не призводить до трофічних розладів у н/3 гомілки, спрямованість блокованих гвинтів з урахуванням анатомічної особливості цієї зони (можливість стабільної фіксації довгими блокованими гвинтами), за рахунок моделювання та варіантності по довжині передньої та задньої планок «хреста» має достатню можливість фіксації уламків переднього, заднього краю б/гомілкової кістки, можливість фіксації уламка трикутника Фолькмана і горбка Тілло-Шапута, причому фіксацію з кутовою стабільністю, є вибір імплантів по довжині для фіксації поєднаних пошкоджень б/гомілкової кістки 3.
Незважаючи на те, що пластина розроблена саме для цих цілей, вона має ряд істотних недоліків:
тонка основна частина пластини часто ламається при поєднанні перелому пілону і перелому б/гомілкової кістки в н/3, можливість «конфлікту» гвинтів при введенні їх з передньої та задньої планки пластини, травматичність установки імплантату при переломах трикутника Фолькмана і горбка Тілло-Шапута, переднього та заднього краю, особлива травматичність при видаленні цього імплантату.
4)Дистальна тибіальна пластина фірми «Konigsee».Ця конструкція з нашого досвіду відповідає в потребам для імпланту при переломах пілону:
широка частина пластини не велика - не призводить до трофічних розладів у н/3 гомілки, спрямованість блокованих гвинтів з урахуванням анатомічної особливості цієї зони (можливість стабільної фіксації довгими блокованими гвинтами - конструктивні особливості цієї пластини дозволяють при значно меншій травматичності втручання виконати блоковануфіксацію всіх анатомічних утворень цієї зони, у тому числі фіксацію уламків переднього, заднього краю б/гомілкової кістки, уламка трикутника Фолькмана і горбка Тілло-Шапута), є вибір імплантів по довжині для фіксації поєднаних пошкоджень б/гомілкової кістки при її переломах в ср 3, причому основна частина пластини (діафізарна) досить широка.
Особливо слід зазначити, що необхідно дотримуватися алгоритму виконання операції з приводу перелому пілону: початок - остеосинтез м/гомілкової кістки пластиною LCP 1/3 трубки з блокованими гвинтами для відновлення довжини зовнішньої колони б/гомілкової кістки і тільки вже після цього - остеосинтез б/гомілкової кістки.
1) Дистальна тибіальна пластина фірми «Konigsee» відповідає всім вимогам для остеосинтезу переломів пілону і може застосовуватися як при переломах пілону за класифікацією АТ 43 - А1, -А2, -А3, так і при переломах пілону за класифікацією АТ 43 - В2, -В3 С1, -С2, -С3 повністю замінюючи пластини LCP DMT, LCP DTP та «мальтійський хрест».
2) Конструктивні особливості цієї пластини дозволяють при значно меншій травматичності втручання виконати блоковану фіксацію всіх анатомічних утворень цієї зони, у тому числі фіксацію уламків переднього, заднього краю б/гомілкової кістки, уламок трикутника Фолькмана і горбка Тілло-Шапута.