Переломи шийки плеча

Види переломів

Звичайний підрозділ переломів шийки плеча на переломи хірургічної та анатомічної шийки не відображає механізму пошкоджень і не має значення у виборі методу лікування. Можна встановити три типи переломів, що відрізняються певним механізмом, типовими рентгенологічними даними та потребують спеціальних методів лікування:

переломи-тріщини від забиття;
аддукційні та
абдукційні переломи (рис. 184).

Мал. 184. Три типи переломів шийки плеча.1 -контузійний перелом-терщина;2 -вбитий аддукційний перелом;3- вбитий абдукційний перелом.

Дані анамнезу щодо механізму ушкодження іноді ненадійні і незрозумілі, але відомо, що переломи-тріщини від контузії відбуваються внаслідок прямого удару по зовнішній частині плеча, а останні два типи є наслідком падіння на витягнуту руку. При такому падінні рука хворого вдаряється об землю, його тулуб може зрушити набік, кінцівка приймає положення форсованої аддукції або абдукції і відбувається перелом відповідного виду. У дорослих всі три види зустрічаються однаково часто, можливо, тільки абдукційні переломи трохи частіше, ніж два інші види. У дітей домінує один вид переломів – аддукційний.

Перелом-тріщина від забиття

Перелом-тріщина від забитого місця характеризується переломом великого бугра з тріщиною шийки. Тріщина майже завжди є переломом надокісткових без зміщення. Немає необхідності іммобілізації кінцівки. Утворення зрощень попереджається призначенням ранніх активних рухів. Не рекомендується призначення пасивних розтягувань. Відновлення нормальних рухів у плечовому суглобі досягається через 2-3 місяці.

Аддукційний перелом шийкиплеча

Аддукційний перелом шийки плеча знаходиться високо-на шиї плеча з утворенням кута назовні і вклиненням з внутрішньої сторони. Плечо по відношенню до голівки відведено (рис. 185, 186).

Мал. 185. Забитий аддукційний перелом.

Мал. 186. Забитий абдукційний перелом.

Якщо не проводиться репозиція зміщених уламків і надалі відбудеться зрощення в такому положенні, то в результаті вийде обмеження-відведення кінцівки відповідно до кутового відхилення шийки. У літніх суб'єктів ця обставина немає значення, оскільки кутове викривлення рідко перевищує 30°. Набагато більше обмеження рухів відбувається внаслідок утворення зрощень при коригуванні деформації та іммобілізації кінцівки на кілька тижнів. У хворих віком від 50 років вклинення не слід виправляти; у разі не потрібно і іммобілізації. Можуть розпочатися дуже ранні активні рухи, і відновлення функції настає швидко. У молодих хворих зміщення має бути виправлене шляхом витягування та відведення кінцівки. Кінцівка іммобілізується в шині, що відводить, на 4 тижні.

Аддукційний перелом шийки плеча у дітей

- Найчастіший вид перелому. Відзначається типове кутове викривлення з аддукцією діафіза плеча по відношенню до голівки та вклиненням фрагментів із внутрішньої сторони. Деформація повинна бути виправлена витягуванням і відведенням кінцівки та кінцівка іммобілізована на 3-4 тижні у шині, що відводить. Перелом може мати місце на будь-якому рівні шийки плеча. Якщо він стався дуже близько до епіфізарної лінії, так, що проксимальний фрагмент включає епіфіз голівки, епіфізарну лінію та незначний фрагмент метафіза, то такий перелом може бути характеризується як зміщенняверхнього епіфіза плеча. У цих випадках вклинення уламків іноді розчавлює внутрішню частину епіфізарної лінії і пізніше може утворитися деформація внаслідок неоднакового зростання епіфізарної лінії (рис. 187, 188).

Мал. 187. Адукційний перелом шийки плеча у дитини до(1)і після12)пучного вправлення та іммобілізації у шині, що відводить.

Мал. 188. Адукційний перелом шийки плеча. Закрите вправлення не вдалося(1)через інтерпозицію сухожилля біцепса. При оперативному вправленні фрагменти були фіксовані гвинтом(2).

Абдукційний перелом шийки плеча

Абдукційний перелом шийки плеча характеризується усуненням, протилежним описаному вище. Спостерігається утворення внутрішнього кутового викривлення, діафіз плеча відведений по відношенню до голівки, вклинення фрагментів із зовнішнього боку. Постійне явище - перелом великого бугра, затисненого між зовнішнім краєм діафізу та зовнішньою частиною головки. Не потрібно спеціальних маніпулятивних втручань. Кінцівку підвішують на косинці і негайно призначаються активні рухи пальців, променево-зап'ясткового та ліктьового суглобів. Рухи у плечовому суглобі призначають через 10-14 днів. Іммобілізацію на шині, що відводить, не проводять, бо таке лікування лише збільшує схильність до абдукційного зміщення.

Є два інші варіанти абдукційних переломів, які відносно рідкісні і вимагають спеціального лікування: вклинений абдукційний перелом-вивих та абдукційний перелом без вклинення.

Вклинений переломо-вивих плеча

Вклинений переломо-вивих плеча є такою ж ушкодження, як абдукційний перелом, але зміщення виражено надзвичайно сильно. Діафіз вклинюється в головку при кутовому абдукційномувикривлення, що сягає 80-90°. Великий бугор відривається і зміщується відведеним діафізом, опинившись розташованим над суглобовою поверхнею. Головка міцно фіксована до діафізу і останній рухається разом із нею. Коли плече опускається до тулуба, то головка виштовхується із суглобової западини і створюється тип перелому-вивиху головки плеча (рис. 189).

Мал. 189. Вбитий абдукційний переломо-вивих плеча до і після оперативного вправлення(1). тулуба відбувався вивих із суглобової ямки. При операції вдалося досягти більшої стійкості малого фрагмента головки(2)пропусканням через нього сухожилля біцепса (метод Ніколя, який раніше застосовувався з приводу звичних вивихів плеча).

Виходить повне порушення будови та функції суглоба. В наявності значне пошкодження суглобової поверхні, а зміщення великого горбка перешкоджає функції надостного м'яза, і межа активних рухів стає навіть меншою, ніж пасивних.

Лікування дуже тяжке. Неможливо змінити положення у вигляді маніпуляцій. Оперативна репозиція є дуже важкою та складною операцією. Занадто широке розтин суглобових зв'язок надалі викличе порушення кровопостачання головки, що може призвести до розвитку некрозу.

Консервативне лікування

Літнім суб'єктам рідко можна рекомендувати оперативне лікування. Кінцівку підтримують у положенні відведення на 30° за допомогою прокладки пахвової області. Призначають активні вправи дистальних суглобів. Рухи у плечовому суглобі призначаються через 3-4 тижні. Тугорухливість у суглобі частковокомпенсується рухом лопатки, і зазвичай понад очікування досягається досить задовільний відновлення функції.

Не слід укладати кінцівку на шину, що відводить, у положенні відведення до прямого кута, так як надалі це заважає наближенню кінцівки до тулуба і створюється таким чином деформація в положенні відведення не може бути прихована; дуже порушують функцію постійна незручність та біль у м'язах лопатки (рис. 190).

Мал. 190. Недоцільно репонувати абдукційні переломи положення відведення: перелом зростається з абдукційною деформацією(1),внутрішній край дистального фрагмента стуляється з краєм суглобової западини і заважає опустити руку вздовж тулуба. У даної хворий перелом зріс приблизно з 70° зміщення. Було зроблено остеотомію для приведення руки до тулуба(2).

Оперативне лікування

Оперативна репозиція може бути зроблена у молодих хворих. Через короткий розріз суглобової капсули головку плеча рухом важеля піднімають з-під шийки і великий горбок ставлять на місце. Стійкість репонованих фрагментів може бути збільшена фіксацією сухожилля довгої головки двоголового м'яза, проведеної через зроблений в головці плеча отвір, як надходить Nicola при повторних вивихах.

Артродез плечового суглоба

При аваскулярному некрозі головки за відсутності утворення анкілозу та наявності болю показаний артродез суглоба. Видаляється хрящ суглобових поверхонь, а трансплантат, взятий з великогомілкової кістки, з'єднує шийку плеча з суглобовою западиною лопатки. Інший спосіб полягає в комбінації інтра-і екстраартикулярного артродезу, що здійснюється зануренням освіженого акроміального відростка у зовнішню частину головки плеча.

Плечо має бутифіксовано у положенні легкого згинання допереду, легкої зовнішньої ротації та відведення плеча під кутом 40-50 ° від лопатки. Необхідно простежити, щоб кінцівка була фіксована в зайвою мірою відведення, оскільки згодом її важко буде наблизити до тулуба.

Абдукційний перелом шийки плеча без вклинення

У поодиноких випадках абдукційних переломів шийки плеча діафіз плеча не вклинюється в голівку, але зміщується під неї. На відміну від інших переломів шийки плеча, у цих випадках відсутня фіксація між двома уламками. Вільна головка ротується назовні і відводиться внаслідок натягу м'язів, що прикріплюються на великому горбку, які не зустрічають опору. Діафіз плеча відтягується досередини і догори великий грудний, двоголовий і дзьобо-плечовий м'язами. Такі переломи становлять менше 2% всіх випадків ушкодження плечового суглоба.

Ручна репозиція

Іноді зсув можна репонувати шляхом установки уламків під кутом один до одного, приводячи діафіз плеча до грудної клітини і відштовхуючи верхній кінець назовні рукою, поставленою в пахву до створення контакту між суглобовими поверхнями (мал. 191), після чого руку знову приводять до боку тулуба .

Мал. 191. Незабитий абдукційний перелом шийки плеча до і після закритого вправлення, при якому діафіз був направлений по грудній клітці, а його верхній кінець відведений назовні(1).Кінцівка була іммобілізована в положенні наближення до тулуба( 2).Хоча після лікування положення кінцівки не оптимальне (не дістає кількох градусів відведення), але залишкове порушення зовсім незначне порівняно з тим, що показано на рис. 190,2,де видно, що рука зовсім може бути наближена до тулуба.

Кінцівку іммобілізують на 3 тижні у пов'язці (з коміром і манжетою) з прокладкою в пахвій западині. Не показана іммобілізація на шині, що відводить. Рухи у дистальних суглобах призначаються негайно, а рухи у плечовому суглобі – через 3 тижні.

Небезпека лікування на провідній шині

Якщо репозиція не вдається і поверхні перелому не зіткнуться, то проксимальний фрагмент залишається в положенні відведення та зовнішньої ротації. У таких випадках у хірурга виникає бажання підняти плече на шині, що відводить. Але цей метод небезпечний. Цілком вірно, що проксимальний фрагмент знаходиться в положенні відведення на 90° і що шина, що відводить, створює можливість поставити аналогічним чином діафіз плеча, але перелом є абдукційним і початкове зміщення під головку обумовлено механізмом абдукції. При лікуванні такого перелому на шині, що відводить, діафіз знову змістить головку плеча і перелом зростається в такому положенні. Хворий не матиме можливості наблизити кінцівку до тулуба і утворюється деформація, що знеображує, сильно порушує функцію кінцівки.

Витягнення у положенні відведення

Абдукційний перелом не слід лікувати на шині, якщо не застосовується постійне витягування на спеціальній шині.

Постійне витягування попереджає зміщення до верхнього кінця діафіза плеча. Рекомендується накладати ліпкопластирне витягування. Скелетне витягування на ліктьовий відросток застосовувати не слід. Другим важливим моментом є спеціальна увага до недопущення ковзання частини шини, що прикріплюється до тулуба. Звичайна помилка лікування полягає в тому, що плече добре фіксується до шини, а до тулуба остання фіксується слабо. При ковзанні вниз шина захоплює за собою діафіз плеча, танове усунення стає неминучим. Шина, що відводить, повинна бути таких розмірів і форми, щоб вона лежала на здухвинній кістці. Її слід добре фіксувати за допомогою зав'язок та петель на обох плечах. Крім того, шину треба зміцнювати не менше ніж 10 широкими бинтами, які проводять не тільки навколо тулуба та обох плечей, але й кожного гачка і гвинта, що є на шипі. Часта рентгенологічна перевірка правильності становища шини необхідна. Кожне усунення необхідно виправляти збільшенням тяги або підняттям шини. Шина повинна надавати можливість рухів у ліктьовому та променево-зап'ястковому суглобах та пальцях протягом усього періоду іммобілізації плеча. Через 3 тижні витяг припиняють, а через 4-5 тижнів знімають шину.

Лікування внутрішньокістковим штифтуванням

Фіксація перелому може бути проведена внутрішньокістковим штифтуванням. Цвях вводять під контролем ока в головку плеча через невеликий розріз, зроблений в ділянці прикріплення дельтовидного м'яза.