Первинна гіпофункція яєчників
Синдром виснажених яєчників (СЗМ). До первинно-оваріальної гіпофункції яєчників відносять так званий синдром виснажених яєчників. Для характеристики цього патологічного стану запропоновано багато термінів: «передчасний клімакс», «передчасна менопауза», «передчасна недостатність яєчників» та ін. На думку В.П. захворювання та незворотність процесу.
СІЯ - це комплекс патологічних симптомів (аменорея, безпліддя, «припливи» жару до голови, підвищена пітливість тощо). Є досить рідкісним захворюванням, точно його частота доки встановлено. Виникає у жінок молодше 37-38 років, які мали в минулому нормальну менструальну та генеративну функції.
Етіологія та патогенез
Встановлено, що у виникненні цього захворювання грає роль безліч факторів, причому середових, так і спадкових. Більш ніж у 80% хворих виявлено дію несприятливих факторів ще в період внутрішньоутробного розвитку, у пре- та пубертатному періодах: токсикози вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, високий інфекційний індекс у дитинстві. Аналіз генеалогічних даних показав, що у 46% випадків родички І та ІІ ступеня спорідненості мали порушення менструальної функції та порівняно часто ранній клімакс (38-42 роки). Мабуть, на тлі неповноцінного геному будь-які екзогенні дії (інфекції, інтоксикації, стреси тощо) можуть сприяти атрезії фолікулярного апарату яєчників. Статевий хроматин коливається від 14 до 25%. Більшість хворих виявляється нормальний жіночий каріотип 46/XX, рідко виявляється мозаїчний набір хромосом.
Однією з причин раннього виснаження функції яєчників можуть бути генні мутації,успадковані або виникли de novo. Не виключається можливість аутоімунних порушень. У кінцевому підсумку патогенез захворювання пов'язані з пре- і постпубертатной деструкцією гермінативних клітин яєчників.
Патанатомія
Для СІЯ характерні гіпопластичні яєчники. Вони невеликих розмірів (1,5-2x0,5x1-1,5 см), масою не більше 1-2 г кожен. Такі яєчники правильно сформовані, у них чітко відрізняється корковий або мозковий шари, але кількість примордіальних фолікулів у першому шарі різко зменшено. Цих фолікулів зазвичай вистачає на 5-15 років репродуктивного життя. Наявні примордіальні фолікули піддаються нормальному зростанню та розвитку. Вони досягають стадії зрілої граафової бульбашки і овулюють з формуванням переважно повноцінних жовтих, а потім і білих тіл.
Фолікули, які не досягли стадії зрілих граафових бульбашок, піддаються, як і в фізіологічних умовах, кістозної, а потім і фіброзної атрезії. До періоду завершення репродуктивної функції яєчників у них виявляється стерильна кора з атрофічною проміжною тканиною, оскільки долі її клітин та фолікулів пов'язані. Зникнення останніх супроводжується різким зменшенням числа клітин у проміжній тканині.
клінічна картина
Як правило, menarche у хворих на СІЯ настає своєчасно, менструальна та генеративна функції не порушуються протягом 12-20 років. Захворювання починається або з аменореї, або з олігоопсоменореї, що триває від 6 місяців до 3 років. Через 1 -2 місяці після припинення менструацій з'являються «припливи» жару до голови, потім приєднуються слабкість, головний біль, швидка стомлюваність, біль у серці, знижується працездатність.
Порушення жирового обміну, зазвичай, немає. Всі хворі з СІЯ правильної статури. Антропометрія виявляєжіночий фенотип. Гіпоплазії молочних залоз немає. При гінекологічному огляді виявляють різку гіпоплазію матки, зниження естрогенної реакції слизових оболонок, відсутність симптому зіниці.
При вивченні функції яєчників виявляється її різке зниження: симптом «зіниці» завжди негативний, кольпоцитологічне дослідження (КІ) у межах 0-10 %, у дослідженні слизу (ІВ) присутні базальні та парабазальні клітини вагінального епітелію. Ректальна температура монофазна.
При пневмопельвіграфії або ультразвуковому скануванні виявляються різко зменшені у розмірах матка та яєчники. Ці дані можна підтвердити і за допомогою лапароскопії, при якій виявляються маленькі зморшкуваті яєчники жовтуватого кольору, відсутні жовті тіла, фолікули не просвічують. При гістологічному дослідженні біоптатів яєчників фолікули не виявляються.
Прогестеронова проба у всіх хворих негативна, що відображає недостатню естрогенну стимуляцію ендометрію. На тлі проведення естроген-гестагенної проби у всіх хворих відзначається покращення самопочуття та поява менструальноподібної реакції через 3-5 днів після її закінчення. Ці дані свідчать про виражену гіпофункцію яєчників та збереження чутливості та функціональної активності ендометрію.
Проба із кломіфеном (по 100 мг протягом 5 днів) не призводить до стимуляції функції яєчників. При введенні МПГ (менопаузного людського гонадотропіну) або ХГ (хоріонічного гонадотропіну) активація також не спостерігається.
Для з'ясування резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи проводиться проба з ЛГ-РГ (100 мкг внутрішньовенно). При введенні ЛГ-РГ відзначається збільшення вихідно підвищених рівнів ФСГ та ЛГ, що вказує на збереження резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи при СІЯ.
Протягом вивчення характеру електричної активності мозку у хворих на СІЯ відзначається редукція сс-ритму. У деяких із них на ЕЕГ відзначаються порушення, характерні для патології гіпоталамічних ядер. При аналізі рентгенограм виражених змін черепа та турецького сідла не виявляється.
За даними Г. П. Корневої, у хворих з первинно-яєчниковою недостатністю поряд із підвищенням гонадотропних гормонів виявлено знижений рівень дофаміну (ТАК) у крові та злегка підвищений – серотоніну (СТ). Коефіцієнт ТАК/СТ дорівнює 1.
Таким чином, діагностика СІЯ заснована на появі аменореї у жінок репродуктивного віку, безплідності, припливах спека до голови, підвищеної пітливості. Одними з основних діагностичних критеріїв СІЯ є значне підвищення рівня гонадотропінів, особливо ФСГ, різке зниження вмісту естрогенів, зменшення розмірів матки та яєчників та відсутність у них фолікулів. Прогестеронові та стимулюючі функцію яєчників проби з кломіфеном, МЧГ та ХГ негативні. Відмінною рисою захворювання є покращення загального стану хворих на фоні терапії естрогенними препаратами.
Диференціальний діагноз
СІЯ слід диференціювати із захворюваннями, що мають подібну симптоматику. Для виключення пухлини гіпофіза основними методами є краніографія, а також офтальмологічне та неврологічне обстеження.
На відміну від жінок із СІЯ, у хворих із гіпогонадотропним гіпогонадизмом відзначаються низький рівень гонадотропінів, відсутність вазомоторних розладів. При застосуванні засобів, що стимулюють функцію яєчників (гонадотропіни, кломіфен), відзначається її активація, чого не спостерігається у хворих на СІЯ. При лапароскопії яєчники невеликі, але просвічують фолікули; вонитакож виявляються при гістологічному дослідженні біоптатів яєчників. СЯ слід диференціювати з синдромом резистентних або рефрактерних яєчників, який також характеризується первинною або вторинною аменореєю, безпліддям, нормальним розвитком вторинних статевих ознак, гіпергонадотропним станом, помірною гіпоестрогенією.
Синдром трапляється рідко. Морфологічно при цьому синдромі яєчники гіпопластичні, хоча і правильно сформовані: чітко помітні кірковий та мозковий шар; у корі достатня кількість примордіальних фолікулів та поодинокі малі зрілі фолікули з 1-2 рядами клітин гранульози. Порожнинні та атретичні фолікули, жовті та білі тіла практично не зустрічаються. Поверхнева тканина містить більше клітин, ніж, наприклад, при гіпогонадотропному гіпогонадизмі.
Передбачають аутоімунну природу захворювання з утворенням антитіл до рецепторів для гонадотропінів. Описано ідіопатичну форму первинно-оваріальної недостатності з високим рівнем ФСГ та наявністю фолікулів у яєчнику.
Клінічна картина гетерогенна
Лікування полягає у замісній терапії статевими гормонами. При початковій або тривалій аменореї слід починати з естрогенізації. Мікрофолін по 0,05 мг на день курсами по 21 день із семиденними перервами. Як правило, після першого курсу настає менструальноподібна реакція. Після 2-3 курсів мікрофоліну або інших естрогенів можна переходити на комбіновані естроген-гестагенні препарати типу бісекурину (ноновлон, ригевідон, овідон).
Вегетативна симптоматика («припливи» спека, пітливість) швидко усувається, покращується загальне самопочуття. Лікування слід проводити мінімальними дозами, які мають позитивний ефект. На думку В. П. Сметник, зазвичай достатньо 1/4 таблеткизазначених препаратів, не слід домагатися менструальноподібної реакції, а лише прагнути зменшення виразності вегетосудинних розладів. Лікування слід проводити до віку природної менопаузи.
У весняні місяці показано курси вітамінотерапії. Лікування хворих із первинною оваріальною недостатністю є своєрідною профілактикою атеросклерозу, інфаркту міокарда, остеопорозу.
Профілактика полягає у запобіганні впливу таких несприятливих факторів, як токсикози вагітності та екстрагенітальна патологія у матері, інфекційні захворювання у дитинстві. Потрібний облік генетичних факторів.