Піднебінне становище зубів, Ортопедична стоматологія.
Піднебінне положення, або піднебінний нахил, фронтальних зубів може виникнути в результаті недостатнього розвитку передньої ділянки верхньої щелепи, її звуження, наявності надкомплектних зубів, неправильного положення зачатків постійних зубів, передчасного видалення молочних зубів, шкідливих звичок, утрудненого дихання через ніс, хвороб раннього , порушення діяльності залоз, що не мають проток, незрощення верхньої губи, альвеолярного відростка та твердого піднебіння, значного розриву в термінах прорізування верхніх та нижніх постійних різців та ін.
Піднебінне положення зубів зустрічається як самостійна аномалія або у поєднанні з іншими порушеннями, наприклад вестибулярним положенням або поворотом зубів, звуженням щелеп та ін.
Залежно від віку хворого, форми аномалії її клінічної картини застосовують різне лікування. Основні клінічні симптоми, які відіграють важливу роль у виборі методу лікування хворих з піднебінним становищем зубів, такі:
У молочному та першому періоді змінного прикусу ортодонтичне втручання зводиться до зняття блокади з боку нижніх зубів та створення умов безперешкодного розвитку верхньої щелепи. Це може бути досягнуто шляхом роз'єднання прикусу за допомогою пломб, що підвищують коронок та капп.
Коронки, що роз'єднують прикус, виготовляють з тонких сталевих гільз, зміцнюють на непрепарованих молочних молярах, доходячи до краю ясен; поверхня змикання їх товщає напайкою пластинки металу або нарощуванням швидкотвердіючої пластмаси. Для цього роблять кілька отворів на поверхні змикання коронки перед їх цементуванням. Товщина напайок пов'язана з глибиною перекриття. Для її визначення в області бічних зубів укладають міжними невеликі воскові валики, які фіксують необхідне становище моделей в оклюдаторі.
Коронки, що підвищують, роз'єднують прикус на нетривалий час. Після зняття коронок між молочними молярами, у яких вони фіксувалися, та його антагоністами з'являється щілину, яка через 1—2 міс сама ліквідується. Тому краще застосовувати роз'єднуючі прикус каппи. Знімна каппа складається з пластмасових накладок на верхні V IV IV V зуби, з'єднаних внутрішньою металевою дужкою.
Товщина накладок визначається восковими пластинками, якими у клініці фіксують ступінь необхідного роз'єднання між зубними рядами. Капу краще виготовляти на металевій моделі. Цей метод полегшує припасування та покращує її стійкість. Можна також легко виготовити її із швидкотвердіючої пластмаси. При необхідності додаткового підвищення прикусу на капу нашаровують пластмасу, що швидко твердне.
Знімну капу можна застосовувати і за відсутності молочних молярів, тоді вона одночасно з роз'єднанням прикусу оберігає зуби, що стоять по обидва боки дефекту, від зміщення та стимулює прорізування постійних зубів.
У другому періоді змінного прикусу для лікування піднебінного становища зубів апарати застосовувати не рекомендується, оскільки у віці 9—10 років вже відбувається зміна молочних молярів на премоляри, а формування фронтальної ділянки зубного ряду майже закінчено. У дітей такого віку з великим ефектом застосовують функціонально напрямні та комбіновані апарати.
Залежно від клінічних особливостей для лікування піднебінного становища окремих зубів показані капи з похилою площиною, знімні пластинки з висувниками, апарат Брюкля, що направляє коронки Катца (рис. 109). Ці апарати застосовують за наявності місця взубна дуга для аномально розташованого зуба.
Каппа з похилою площиною Шварца роз'єднує прикус у бічних ділянках і тому показана при лікуванні піднебінного положення різців з глибоким і середнім перекриттям їх нижніми зубами (рис. 110). Якщо ж перекриття незначне і є небезпека висування бічних зубів, що може надалі привести до відкритого прикусу, показано капу з похилою площиною, запропоновану Б. М. Биніним (рис. 111).
При мінімальному перекритті доцільно застосовувати знімні платівки з висувниками.
У випадках, коли при піднебінному положенні верхніх фронтальних зубів нижні розташовані з проміжками і необхідно одночасно з переміщенням верхніх зубів вестибулярно ліквідувати ці проміжки застосовують апарат Брюкля і коронки Катца, що направляють.
Якщо нижні фронтальні зуби стоять щільно один до одного — віддають перевагу капі з похилою площиною, яка показана тоді, коли місце в зубній дузі для зуба, що переміщається, на верхній щелепі обмежене.
Каппу з похилою площиною фіксують на чотирьох або шести фронтальних зубах нижньої щелепи, і похила її площина, змодельована під кутом 45-50 °, підходить під піднебінну поверхню верхніх фронтальних зубів. Така каппа може бути виготовлена із пластмаси або відштампована з металу.
Каппа Биніна являє собою знімну пластмасову капу. що покриває всі зуби нижньої щелепи з похилою площиною у передній ділянці. Дія апарату фазова. У момент накладання каппи похильна площина упирається в піднебінні поверхні верхніх фронтальних зубів, бічні зуби роз'єднані на висоту 1,5-2 мм. Перша фаза лікування завершується при появі контакту верхніх бічних зубів з поверхнею капи, після чого апарат залишають у тому жвигляді на 8-10 днів. Надалі знову зішліфовують оклюзійні накладки на каппі, завдяки чому прикус знову роз'єднується на 1-1,5 мм і м'язова сила прямує на фронтальні зуби, що мають контакт із похилою площиною.
Контакт між бічними зубами і капою вимагає вторинного зішліфування капи в області молярів через 10 - 14 днів. Таким чином, фази активної дії апарату чергуються з паузами доти, поки зуби, що займають піднебінне положення, не встановляться у правильне співвідношення. Висота прикусу залишається незмінною.
Терміни переміщення зубів цією капою порівняно короткі та залежать від віку хворого, тривалості щоденного користування апаратом та ступеня вираженості деформації. Завдяки тому, що знімний апарат, він забезпечує кращий контроль за ходом виправлення деформації і не перешкоджає зростанню щелеп.
Платівки з висувниками роз'єднують прикус за допомогою оклюзійних накладок на поверхнях змикання бічних зубів (рис. 112).
Апарат Брюкля є каппою з похилою площиною на фронтальні зуби з бічними відростками і вестибулярною дужкою, виготовлену на нижні фронтальні зуби. Активування його полягає в сошліфуванні пластмаси з поверхні капи, що прилягає до язикових поверхонь нижніх зубів, та активації вестибулярної дуги.
Після закінчення лікування похилу площину зрізають і платівка може бути ретенційним апаратом.
Напрямна коронка Катца є коронкою з дротяним каркасом, припаяним до ріжучого краю у вигляді похилої площини.
Для переміщення з піднебінного положення двох зубів, наприклад центрального і бічного різця або двох центральних різців, виготовляють одну коронку на центральний різець, каркас вигинають такимчином, щоб він одночасно торкався піднебінної поверхні сусіднього зуба.
Для лікування піднебінного становища верхніх фронтальних зубів можна використовувати апарат, запропонований А. І. Поздняковою (рис. 113). Це незнімний апарат, що складається з коронки, що підвищує прикус, фіксованої на молярах з подовженою штангою, що упирається на велику кількість зубів і віддаленої від піднебінних зубів. Ці зуби підв'язуються до штанги. Для кращої фіксації лігатури на них нерідко виготовляють коронки або кільця з гачками.
При значному дефіциті місця для зубів, що переміщуються з піднебінного положення, застосовують апарати, якими можна розширити зубну дугу, збільшити її в переднезадньому напрямку. Такими апаратами є знімні пластинки з гвинтом і пружинами Коффіна, а також дуга Енгля, що розширює, (рис. 114).
При використанні дуги її згинають ширше за зубну дугу і вводять у трубки з деяким стисненням. У цьому положенні дуга розширює ділянку шостих зубів. Щоб її розширювальна дія поширювалася і на 54145 зуби, їх підв'язують до дуги дротяною лігатурою товщиною 0,3-0,5 мм. Для цього вводиться лігатура довжиною 5-6 см, що охоплює зуб з піднебінного боку. Один кінець її виводять над дугою, інший під нею. Кінці лігатури закручують, зрізають надлишки дроту і кінці загинають так, щоб вони не травмували ясна. Зуби, що займають піднебінне становище, підв'язують до дуги подвійною нитковою лігатурою (нитки котушки № 10). Ниткову лігатуру змінюють кожні 3-4 дні, дротяну підкручують через такі ж проміжки часу. При зміні лігатур дугу знімають, дезінфікують та активують, зуби очищають від залишків їжі, нальоту.
Дугу, що використовується для лікування піднебінного становища зубів, фіксують на коронках, що роз'єднують прикус (коронки з напайками наповерхнях змикання).
Щоб зменшити травмуючу дію дротяних лігатур, на зуби до опорних коронок з піднебінного боку припаюють балочки, що прилягають до нижніх зубів 7 5 44 5 7. Лігатурами до дуги підтягують балки, отже, і бічні зуби.
Для раціональнішого лікування іноді застосовують кілька апаратів. Наприклад, при лікуванні піднебінного становища верхніх ікол при нестачі місця використовують експансивну ортодонтичну дугу і капу з похилою площиною. При піднебінному становищі групи різців застосовують капу Бинина і платівку з пружинящими важелями: в школу, вдень одягають платівку з важелями, а вночі використовують капу Бинина. Така методика дозволяє прискорити переміщення зубів, забезпечує відпочинок, сприяє кращому очищенню зубів та слизової оболонки порожнини рота. Іноді при великій скупченості піднебінних зубів видаляють перші премоляри.
Для прискорення лікування піднебінного становища зубів у юнацькому віці нерідко вдаються до апаратного лікування з хірургічною підготовкою до нього. Хірургічні втручання зводяться до відділення шляхом лінійних розпилів бором частини альвеолярного відростка разом із неправильно розташованими зубами від сусідніх ділянок альвеолярного та від піднебінного відростків. Розпили альвеолярного відростка проводять до рівня верхівок коренів зубів, що переміщуються.
Апаратне переміщення зуба з лабільною ділянкою альвеолярного відростка починається після стихання післяопераційного запалення на 5-7-й день після операції і має закінчитися пізніше півторамісячного терміну після оперативного втручання. Ретенція досягнутих результатів триває щонайменше 3 тижнів. За цей час настає досить міцне зрощення торцевих поверхонь мобілізованої ділянки альвеолярного відростка з навколишньою кістковою тканиною.
У хворих старшого віку при закінченому формуванні жувального апарату піднебінні зуби мають атипову форму, з гіпоплазною емаллю або каріозним процесом. У цих випадках можна вдатися до протезування. Найбільш прийнятною конструкцією є протез, що складається з коронки та пластмасової фасетки-накладки, укріпленої на вестибулярній стороні коронки.
Лікування вважається закінченим, якщо аномально розташований зуб займає відповідне місце у зубному ряду. У більшості випадків після виправлення піднебінного положення окремих зубів або групи верхніх фронтальних зубів прогноз сприятливий, оскільки нижні зуби, встановлюючись на піднебінній поверхні верхніх, фіксують їх положення. Якщо після переміщення верхніх зубів допереду ступінь перекриття недостатній, а значить, відсутня природна ретенція, застосовують ретенційний апарат. Таким апаратом може бути платівка на верхню щелепу, край якої щільно прилягає до піднебінної поверхні верхніх передніх зубів, або пластинка з пружними висувниками, якою переміщали зуби.
Після закінчення ортодонтичного лікування у хворих з піднебінним становищем передніх зубів часто змінюється не тільки естетичний вид зубних рядів, а й тип жування - замість вимушеного дробить він стає змішаним.