ПІДРУЧНИК Практикум з анестезіології для інтернів
ний режим застосовують дуже рідко, як правило, у тих випадках, коли з тих чи інших причин використання його почалося ще в передопераційному періоді.
5. CMV з інспіраторною паузою (або плато в кінці фази вдиху близько 10-20% від часу вдиху) дозволяє підтримувати легені розправленими. Інспіраторна пауза дозволяє:
а) змінювати відношення Ti: Te в процесі CMV незалежно від швидкості інспіраторного потоку;
б) перерозподіляти газову суміш і вирівнювати тиск у різних ділянках легень;
в) оцінювати статичну податливість легень-грудної клітини, оскільки під час інспіраторної паузи легеня перебуває у статичній фазі.
Інспіраторну паузу доцільно використовувати при гострому пошкодженні легень та вентиляційної недостатності, але неприпустимо – при обструктивній хворобі (при ній час вдиху має бути досить коротким, а видиху – максимально довгим). При вентиляційних розладах та одночасно виражених порушеннях гемодинаміки краще також не застосовувати режими CMV+PEEP та CMV+IRV. У цій ситуації більшою мірою показано режим CMV+SIGH.
При проведенні ШВЛ в режимі контрольованої механічної вентиляції в залежності від моделі апарату, що використовується, особливу увагу слід приділяти добору наступних параметрів: а) частоти дихальних циклів апарату; б) дихального об'єму та хвилинної вентиляції легень; в) відносини часу вдиху на час видиху (тривалості вдиху в % від усього дихального циклу); г) тривалості плато на вдиху (в % від часу вдиху); д) тиску в кінці видиху (РЕЄР) і створюваному при цьому тиску в системі "легкі апарат"; е) концентрації кисню у суміші, що вдихається в % (F i О 2 ).
При відсутностірозладів гемодинаміки, газообміну та лікворообігу підбір параметрів вентиляції найбільш простий. Обсяг хвилинної вентиляції легень у разі встановлюють, з розрахунку:
а) для апаратів типу "Енгстрем-Еріка" – 55 мл/кг маси хворого; б) для апарату "Фаза-5" – 60 мл/кг; в) для апаратів типу "РО" – 65-70 мл/кг.
Частота дихальних циклів апарату повинна становити 10-13 за хвилину. Загалом ШВЛ необхідно проводити в режимі нормовентиляції (F ET СО 2 за капнографом має бути в межах 5,0-6,3 об.%) та достатньої оксигенації (SaO 2 за пульсоксиметром 94-100%).
ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції (F ET СO 2 =4,5-4,9 об.%) за рахунок збільшення частоти та дихального об'єму можна проводити лише за наявності показань (наприклад, з метою короткочасного зниження мозкового кровотоку).
Тривалість видиху повинна становити 2/3 від усього дихального циклу. Використовувати плато на вдиху без особливих показань не треба, як і позитивний тиск наприкінці видиху(РЕЕР). В оптимальному варіанті тиск на вдиху не повинен перевищувати 25 см вод. Якщо воно більше 30 см вод.ст., виникає загроза здавлення ле-
гічних капілярів із припиненням газообміну. Концентрацію кисню у суміші, що вдихається (FiO 2 ) встановлюють таку, щоб була достатня оксигенація (SaO 2 по пульсоксиметру94-100%). Найчастіше FiO 2 має перевищувати 30-40%.
За наявності у хворого на порушення гемодинаміки зі зниженням артеріального тиску, особливо більше 40 мм рт.ст. від вихідного, вираженого набряку мозку не слід використовувати збільшений дихальний обсяг, РЕЕР, і навіть інвертоване відношення тривалості вдиху до видиху. Підвищення середньолегочного тиску і гіпокапнію, що спостерігаються при цьому, можуть посилитирозлади гемодинаміки. Труднощі ж відтоку крові від мозку сприятимуть посиленню його набряку. У цій ситуації слід зменшити дихальний об'єм (V Т ), збільшити частоту дихання, використовуючи для профілактики ателектаз режим СМV + SIGH.
Під час проведення однолегеневої вентиляції необхідно зменшувати величину дихального об'єму на 30-40%, підтримуючи розрахунковий обсяг хвилинної вентиляції за рахунок збільшення частоти дихання.
Якщо хворий до анестезії перебував на тривалій ШВЛ, йому слід забезпечити параметри вентиляції, які були підібрані раніше в процесі інтенсивної терапії.
При розладах газообміну, обумовлених набряком легень або ателектазом, що виникають під час анестезії, треба встановити режим CMV+SIGH, тривалість вдиху в дихальному циклі (Т i ) - в межах 35-60%, а плато на вдиху (Т p ) - 15-30 %. Якщо при максимальних значеннях Т i і Т p гемодинаміка не порушуватиметься, можна використовувати ще й РЕЄР з поступовим підвищенням тиску від +5 до +15 см вод.ст. (Під контролем гемодинаміки).
У ряді ситуацій (операції на гортані, трахеї, бронхах, деякі втручання в щелепно-лицьовій ділянці, лапароскопічні операції тощо) може бути застосована високочастотна струменева вентиляція легень (ВЧІВЛ). Альвеолярну вентиляцію легень при ВЧИВЛ розрахувати вкрай складно, вона залежить від багатьох факторів: конструктивних особливостей апарату, діаметра, довжини інжектора та ендотрахеального катетера, співвідношення їх діаметрів, розтяжності та опору повітропровідних шляхів та ін. Адекватну оксигенацію та нормок МОВ), рівному 200 мл/кг, частоті дихальних циклів 100-200 хв, співвідношенні вдиху до видиху 1:2-1:4. При супутній легеневій патології МОВ необхіднозбільшити на 15–20%. Об'єктивними критеріями, що свідчать про стан газообміну під час ВЧІВЛ, є показники пульсоксиметрії та капнографії.
Контроль адекватності ШВЛ під час анестезії здійснюється на підставі оцінки:
- стану шкірних покривів (колір, вологість та ін.).
- напруги Про 2 в артеріальній крові (індекс оксигенації, тобто відношення між величиною напруги Про 2 і FiO 2 повинен бути не менше 2);
- Насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (95-100% по пульсоксиметру);
- Концентрації СО в повітрі, що видихається (F СO =4,9-6,4
об.%) і напруги 2 в артеріальній крові (не більше 45 мм рт.ст.).
У разі появи в кінці операції або в ранньому післяопераційному періоді спонтанного неефективного дихання необхідно використовувати режими допоміжної вентиляції легень: допомога-
ну штучну вентиляцію ВІВЛ, Ass-CMV (Assisted CMV) або переміжну (переривчасту) примусову вентиляцію
ляцію легень , як несинхронізовану (IMV), так і синхронізовано-
При режимі Assisted CMV на кожну спробу самостійного вдиху пацієнта і виникнення розряджання або потоку в системі "хворий-апарат" апарат ШВЛ "відгукується" і подає в легені встановлений на апараті об'єм повітря або киснево-повітряної суміші. Спершу рекомендується встановити високу чутливість тригера.
Принаймні відновлення працездатності дихальних м'язів чутливість тригера знижують.
IMV дозволяє пацієнтові дихати спонтанно у поєднанні з апаратними вдихами через встановлені проміжки часу. Через регулювання періоду очікування вдиху лікар може регулювати частоту дихальних циклів. У сучасних апаратах ШВЛ (типуСервовентилятора-900С) є можливість синхронізувати роботу респіратора зі спробами самостійного вдиху пацієнта (SIMV).
При проведенні ШВЛ повинен здійснюватися контроль та регі-