ПІЗНІЙ РЕЦИДІВ РАКУ ТІЛА МАТКИ (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК)
Резюме Наведено опис діагностики та лікування пацієнтки віком 79 років з метастатичним ураженням пахових та клубових лімфатичних вузлів через 12 років після проведення лікування з приводу раку тіла матки ІІІ стадії (pT1cN1M0).
Онкопоиск виконувався за допомогою ПЕТ КТ дослідження.
За останнє десятиліття в Україні відзначено значне підвищення захворюваності на рак тіла матки (РТМ) рак матки. На сьогоднішній день РТМ міцно утримує 4-е місце в структурі захворюваності жінок на злоякісні новоутворення і продовжує залишатися найчастішою злоякісною пухлиною жіночих статевих органів. За даними Національного канцер-реєстру в 2006 р. в Україні захворюваність на РТМ становить 23,8 випадків на 100 тис. жіночого населення [6, 7].
Рецидиви (Р) є одним із провідних причин невдач у лікуванні РТМ. Частота виникнення Р варіює від 28-40% при залізисто-плоскоклітинному раку до 5-10% при високодиференційованій аденокарциномі ендометрію [2, 3, 4]. Більше 80% Р виникає у перші 2 роки після радикального лікування [1, 5]. Зі збільшенням проміжку часу після операції прогресивно знижується ймовірність появи місцевого Р. Розвиток РТМ найчастіше відзначають протягом 16-21 міс. За термінами клінічного прояви Р поділяють на ранні, встановлені у перші 2 роки після операції, та пізні, виявлені у термін понад 2 роки. Причинами виникнення ранніх Р є вкрай агресивний перебіг, імплантаційний шлях метастазування, неадекватний обсяг хірургічного втручання. Причини та терміни виникнення пізніх Р не визначені та достатньо не вивчені.
Наводимо опис показового клінічного випадку спостереження хворої на РТМ, у якої виник Р через 12 років після проведеного лікування.
Хвора М., 79років, надійшла в онкогіне-кологічне відділення Інституту онкології АМН України з діагнозом «рак тіла матки» ІІІ стадії (рТ1сШМ0), стан після комбінованого лікування, Р захворювання. Супутня патологія: ішемічна хвороба серця, міокардіодистрофія, серцева недостатність І ст., Хронічний гастродуоденіт.
З анамнезу встановлено, що 13 років тому з приводу РТМ III стадії (рТ1сШМ0) пацієнтці провели комплексне лікування раку матки-пангістеректомію з правосторонньою клубової лімф-аденектомією, резекцією великого сальника; ад'ювантну променеву терапію та хіміотерапію. Причину відмови від лівосторонньої клубової лімфаденектомії під час первинної операції не встановлено. Післяопераційний морфологічний висновок: помірно диференційована аденокарцинома ендометрію з глибокою інвазією міометрія, яєчники не змінені. У досліджуваних правосторонніх лімфатичних вузлах – метастази аденокарциноми. Великий сальник без патології. У післяопераційний період отримала курс променевої терапії на ділянку малого тазу (СОД - 40 Гр), а також 6 курсів поліхіміотерапії за схемою САР (цис-платин - 100 мг/м 2 , доксорубіцин - 50 мг/м 2 , циклофосфамід - 600 мг) м 2 ) з інтервалом 3-4 тижні між курсами. Після проведеного лікування хвору спостерігали понад 12 років.
Після тривалої ремісії пацієнтка звернулася зі скаргами на об'ємне утворення у лівій пахвинній ділянці, біль, набряклість нижньої лівої кінцівки. Хворий провели рентгенографію органів грудної клітки, комп'ютерну томографію органів черевної порожнини, гастроскопію, колоноскопію, ЕКГ, при загальному дослідженні виявлено ознаки здавлення лівої стегнової артерії, конгломерат метастатично трансформованих пахових та клубових лімфатичних вузлів зліва. Метастатична поразка інших груп лімфатичнихвузлів та метастази інших локалізацій не встановлені. Результати огляду: у лівій пахвинно-клубовій ділянці пухлина до 10 см у діаметрі (рис. 1а, б) щільноеластичної консистенції, помірно рухлива, набряк лівої нижньої кінцівки. При ректо-вагінальному огляді: піхва закінчується сліпо, матка з придатками відсутні, зліва в здухвинній ділянці визначається обмежено рухоме об'ємне утворення до 3-4 см. Слизова оболонка прямої кишки на висоті пальця не змінена.
Після передопераційної підготовки в плановому порядку проведена стегново-пахвинна та ретроперитоніальна клубова лімфаден-ектомія з дренуванням післяопераційної
Макропрепарат, видалений єдиним блоком, являв собою конгломерат метастатично уражених пахових та стегнових лімфатичних вузлів солідної будови з крововиливами та множинними некрозами та групи клубових лімфатичних вузлів (рис. 3 а, б). Морфологічне висновок: метастази аденокарциноми тіла матки.
Післяопераційний період протікав з вираженим набряком у ділянці післяопераційної рани та лімфостазом лівої нижньої кінцівки. З 1-го по 5-й день після операції з дренажу виводилося до 500 мл лімфи. Підвищення температури тіла до 38 ° С відзначалося у перші 3 дні. Починаючи з 10-го дня після операції набряк післяопераційної рани та лімфостаз лівої нижньої кінцівки поступово регресували. На 14-ту добу видалено дренаж, знято шви. Загоєння рани – первинним натягом. Після проведеного курсу променевої терапії на ділянку післяопераційної рани пацієнтка виписана додому у задовільному стані.
Слід зазначити, що питання необхідності виконання двосторонньої клубової лімфаденектомії у хворих з РТМ досі залишається дискусійним, оскільки не вироблені чіткі показання для її виконання.В одних клініках лімфаденектомія є рутинним обсягом хірургічного втручання без достатніх показань, в інших – не виконується і в тих випадках, де вона показана.
Здухвинна лімфаденектомія у пацієнток з РТМ повинна проводитись не лише при низькій диференціації, глибокій інвазії пухлини та переході на цервікальний канал, але й у випадках клінічної підозри на метастатичне ураження лімфатичних вузлів при їх ревізії під час операції. Проведення після хірургічного етапу ад'ювантної терапії (променева терапія, хіміотерапія або променева терапія + хіміотерапія) при поширеному пухлинному процесі значно покращує віддалені результати лікування.
Хворим на метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів після проведення комплексного лікування необхідно проводити ретельне лікарське спостереження протягом усього життя - регіональні Р можуть виникати в будь-які терміни спостереження, навіть коли пацієнтка вважається повністю вилікуваною (в даному спостереженні через 12 років).
Додаткова інформація з діагностики
Л.І. Воробйова, А.В. Турчак, М.П. Безносенко
Інститут онкології АМН України, Київ, Україна
Ключові слова: рак тіла матки, лімфатичні вузли, пізній рецидив (12 років після первинного лікування), лімфаденектомія.
ЛІТЕРАТУРА
1. Антипов ВА, Новікова ЄГ, Шевчук АС. Проблема лімфаденектомії в онкогінекології. Сучасний технол та діагност та лікування гінекол захворювань (збірник статей). М, 2004: 223-4.
2. Барінов ВВ. Світові стандарти та результати лікування раку ендометрію. Матер V Ріс онкол конфер. М, 2001: 42.
3. Ульріх ЕА, Нейштадт ЕЛ, Зельдович ДР, Урманчеєва АФ. Комплексне лікування хворих на серозно-папілярний рак. Матер наук-практ конф, присвяченій 85-річчю з днязаснування ЦНІРРІ МОЗ України (Санкт-Петербург). СПб, 2003: 233-4.
4. Урманчеєва АФ, Ульріх ЕА, Нейштадт ЕЛ та ін.
5. Кузнєцов ВВ, Нечушкіна ВМ. Хірургічне лікування раку тіла матки. Практ онкологія 2004; (17): 25-32.
6. Вакулюк АП, Комісаренко НД. Порівняльний аналіз захворюваності, діагностики та лікування раку ендометрію. Матер Х з'1зду онколопв Украші. До, 2001: 7.
7. Манжура ЄП, Захарцева ЛМ, Міцкевич ВЕ, Джулакян ГЛ. Диференційований підхід у лікуванні хворих із різними морфологічними формами раку ендометрію. Матер ІІІ з'їзду онкол радіол країн СНД. Мінськ, 2004: 208-9.
DELAYED RELAPSE OF HYSTEROCARCINOMA (CLINICAL CASE)
L.I. Воробьєва, А.В. Turchak, M.P. Безносенко
Сумарні. Запис написав діагностики і лікування 79 років-old-патента з metastatic lesions of inguinal and iliac lymph nodes 12 years after the treatment for stage III hysterocarcinoma (pT1cN1M0).
Key Words: hysterocarcinoma, lymph nodes, relapse, 12 years after primary treatment, disorders, lymphadenectomy.
Адреса для листування:
03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43 Інститут онкології АМН України, відділення онкогінекології.