Алтайський державний медичний університет

Кафедра госпітальної терапії

Завідувач кафедри: проф. Личов В.Г.

Викладач: проф. Архіпов А.Г

Куратор: студентка 514 грн. Сат О.О.

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Пневмоконіоз 1 ступеня, вузлова форма.

Барнаул-2009

Паспортна частина

П.І.Б. Асєєв Юрій Сергійович

Вік: 47 років.

Місце проживання:

Місце роботи: Рубцовська філія ВАТ Алтай вагон

Професія сталевар

Дата курації: 20.01. 2009.

Клінічний діагноз

Пневмоконіоз 1 ступеня, вузлова форма.

На нападоподібний кашель з відділенням в'язкого слизового мокротиння, іноді сухий, задишку (виникає при фізичному навантаженні, підйом на 3 поверх), пітливість. Слабкість, швидку стомлюваність.

Anamnesismorbi

Вважає себе хворим з 2005 р., коли став відзначати швидку стомлюваність, слабкість, посилилася задишка, кашель. Вперше обстежено у центрі 1997 р. При рентгенографії пневмоконіозу не виявлено. Спостерігається у групі ризику. Також було встановлено, що хворий має 20% втрат працездатності. З 2004 року зміна місця роботи. В даний час у зв'язку з погіршенням самопочуття хворий був госпіталізований до ККБ у відділення профпатології зі скаргами: На нападоподібний кашель з відділенням в'язкого слизового мокротиння, іноді сухий, задишку (що виникає при фізичнійнавантаженні, підйом на 3 поверх), пітливість. Слабкість, швидку стомлюваність. Метою для уточнення діагнозу та лікування.

Професійниймаршрут

1983 по 2004 р. ВАТ Алтай СЛЦ – сталевар електрокабельної печі.

2004 по 2008 р. ВАТ Алтай вагон Рубцовська філія СЛЦ – столевар.

Санітарно-гігієнічна характеристика

Оксид вуглецю (2) при ГДК 20,0 мг/кг.

ВАТ "Алтпром" 6,25-46,0 мг/кг (3,2).

Азоту оксиду ГДК 2,0 мг/кг.

ВАТ Алтай вагон 0,5-7,2 мг/кг (3,2).

Марганець при пда 0.3 мг/кг. 0.1 – 0.6 мг/кг (3,1).

ВАТ Алтпром - пил Оксид кремнію 2 - до 18%.

ПДА 2,0 мг/кг. 3,9-43,6 мг/кг (3,4).

ВАТ Алтай вагон пил пда 6,0мг/кг. 4.93-21,0 мг/кг. (3,2)

Оксид заліза ПДА 6.0 мг/кг 2.0-9.5 мг/кг(3.1).

Хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Перенесені захворювання на ГРЗ, дитячі інфекції. У 1974 була операція з приводу апендициту. Травм немає. Гемотрансфузію не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. На даний момент не курить, раніше курив 1 пачку на день, алкоголь не вживає.

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, становище у ліжку – активне. Статура правильна, хвора на нормостенічну конституцію.

Шкірні покриви звичайного кольору, осередків пігментації та депігментації, судинних зірочок, гребінців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви помірної вологості, еластичні, тургор дещо знижений. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.

Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язи помірковано розвинені, тонус і сила не знижені, при пальпації безболісні; ущільнень при пальпації м'язіввиявлено.

Кістки правильної форми, без деформацій. Потовщень і нерівностей окістя при пальпації не виявлено. При обмацуванні та биття кістки болючі. Суглоби звичайної форми, запалення, припухлості суглобів немає; рухи у суглобах пасивні, болючі.

Органи дихання. Частота дихальних рухів – 17/хв; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Носовий подих не порушено, форма носа не змінена. Форма гортані не змінена, хід гортані – по серединній лінії, голос не змінено. Грудна клітка звичайної форми, міжреберні проміжки не збільшені, ключиці симетричні. При пальпації грудної клітки хворобливості, неприємних відчуттів немає. Резистентність грудної клітки не знижена, ребра без змін, грудина не змінена, голосове тремтіння не змінено, однакова на симетричних ділянках грудної клітки. При порівняльній перкусії звук на симетричних ділянках грудної клітки однаковий за тембром. Ширина полів Креніга праворуч і ліворуч – 4 см. При топографічній перкусії легких відхилень від фізіологічної норми не виявлено. При аускультації: жорстке везикулярне дихання, вислуховуються сухі хрипи у середніх відділах легень.

Органи кровообігу. При огляді серця патологічних пульсацій та утворень не виявлено. Візуально верхівковий поштовх, пульсації в епігастральній ділянці та яремній ямці не спостерігаються. При пальпації верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва від грудини по серединно-ключичній лінії. В області верхівки та на підставі серця систолічного та діастолічного тремтіння немає. При перкусії виявлено такі межі відносної тупості серця: права межа розташована в IV міжребер'ї праворуч від грудини, ліва межа знаходиться в V міжребер'ї зліва від грудини на 0,5 см досередини від серединно-ключичній лінії; верхня межа проходить у III міжребер'ї по лівій окологрудинной лінії. Конфігурація серця нормальна, розмір діаметра судинного пучка становить 5 см. Патологічні шуми не вислуховуються. Серцеві скорочення ритмічні, із частотою 70 уд/хв.

Стан вен та артерій шиї без патології, патологічних пульсацій не виявлено. Променеві, стегнові, підколінні, артерії тилу стопи не змінені. Судинна стінка гладка, еластична. Пульс на обох руках в області променевих артерій синхронний, правильного ритму, гарного наповнення, помірної напруги, синхронний на обох руках, частота – 70/хв.

Органи травлення. Мова рожевий, вологий, сосочковий шар без змін, тріщин, виразок не виявлено, поверхня язика трохи покрита білуватим нальотом. Акт ковтання гаразд. Зуби у задовільному стані. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. М'яке та тверде небо рожевого кольору, слизова оболонка їх без виразок і пошкоджень. Мигдалики трохи збільшені, лакуни мигдаликів чисті. Акт ковтання не порушено. Тварина: шкіра тілесного кольору, бере участь в акті дихання. При огляді видимої перистальтики виявляється, видно рубець. Температура на симетричних ділянках живота однакова. Вологість шкіри помірна, однакова на симетричних ділянках. Тургор, еластичність шкіри не знижені. Чутливість на симетричних ділянках живота однакова. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій методичній пальпації за Образцовом-Стражеськом виявлено, що межі органів черевної порожнини знаходяться в межах фізіологічної норми. При пальпації шлунка болючих, неприємних відчуттів немає. Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються. При пальпації нижній край печінки гладкий, закруглений,безболісний, на краю реберної дуги. При перкусії печінки виявлено такі розміри (по Курлову): по серединно-ключичной лінії: 9 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій дузі реберної 7 см. Жовчний міхур не пальпується.

Органи сечовиділення. Нирки у хворого не пальпуються, симптом Пастернацького є негативним.

Нервова система. Рухи у кінцівках скоординовані, у позі Ромберга стійкий, відзначається незначний тремор пальців рук. Під час розмови виявлено, що хворий погано чує

Ендокринна системи. Ознак гормональних порушень не виявлено. Настрій хворого нормальний, реакція на зовнішні подразники адекватна, ставлення до свого захворювання нормальне.