Пневмонія. Керівництво
Список скорочень
БАЛ – бронхоальвеолярний лаваж
БДУ – без додаткового уточнення
ВАП – вентилятор-асоційована пневмонія
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ДП – госпітальна пневмонія
ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДМВ – дециметрові хвилі
ЗЩБ – «захищена» щіткова біопсія
ШВЛ – штучна вентиляція легень
ВТШ – інфекційно-токсичний шок
КГОБ – кишкові грамнегативні бактерії
КОС – кислотно-основний стан
КТ – комп'ютерна томографія
МКЛ – Міжнародна класифікація хвороб
ОДН – гостра дихальна недостатність
ВІТ – відділення інтенсивної терапії
ГРВІ – гостра респіраторно-вірусна інфекція
ГРЗ – гостре респіраторне захворювання
РаС02 - парціальний тиск вуглекислого газу в периферичній крові
Ра02 - парціальний тиск кисню в периферичній крові
PEP – позитивний тиск на видиху
РДСВ – респіраторний дистрес-синдром дорослих
РІГА – реакція непрямої аглютинації
РСК - реакція зв'язування комплементу
РЕЕТ – радіаційна еквівалентно-ефективна температура
НВЧ – надвисокочастотна терапія
СМВ – сантиметрові хвилі
СРБ - С-реактивний білок
ТЕЛА – тромбоемболії гілок легеневої артерії
УВЧ – ультрависокочастотна терапія
ФЗД – функція зовнішнього дихання
ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легень
ХОЗЛ – хронічна обструктивна хвороба легень
ЕЕТ – еквівалентно-ефективна температура
Наявність цієї проблеми є загальновизнаною, і дослідження в цьому напрямку активно ведуться практично у всіх країнах світу. Так, у СШАна позалікарняну пневмонію щорічно хворіють 4 млн дорослих, кожен третій з яких потребує госпіталізації, і це становить близько 1 % від усіх лікарських візитів, а загальна вартість лікування хворих на пневмонію доходить до 1 млрд доларів на рік, з них, приблизно 10 %, це витрати на антибіотикотерапію [Gilbert W. N. et al., 1994].
В Україні пневмонією щорічно хворіє понад 2 млн осіб [Чучалін А. Г., 1995].
Поширеність пневмоній нашій країні становить 3.86 на 1000. Найчастіше хворіють особи молодше 5 років і старше 75 років. Смертність від позалікарняних пневмоній становить 5 %, але серед пацієнтів, які потребують госпіталізації, сягає 21.9 %, від нозокоміальних пневмоній – 20 %, серед літніх – 46 % [Новіков Ю.
Діагностика пневмоній належить до найбільш актуальних питань української охорони здоров'я. З цим захворюванням стикаються лікарі більшості лікарських спеціальностей: пульмонологи та фтизіатри, педіатри та терапевти, кардіологи та невропатологи, гематологи та інфекціоністи, хірурги та реаніматологи. Пневмонія може бути серйозним ускладненням багатьох захворювань, травм і оперативних втручань.
Необхідно жорстко дотримуватись концепції про те, що пневмонія є серйозним та тяжким захворюванням, а під маскою пневмоній часто ховаються туберкульоз чи рак легень. Найбільше помилок відбувається у диференціальній діагностиці пневмонії та гострого вірусного респіраторного захворювання. Суспільство пульмонологів Укаїни провело дослідження в Москві та Санкт-Петербурзі щодо розходження клінічних та патологоанатомічних діагнозів у пацієнтів, що померли від пневмонії: кількість лікарських помилок перевищила 30% [Чучалін А. Г., 2000].
Найсерйознішою проблемою є резистентність патогенних мікроорганізмів, що неухильно зростає.антибактеріальних препаратів. Цьому багато в чому сприяють необґрунтований вибір антибіотиків та неправильне призначення доз та термінів лікування, що значною мірою обумовлено недостатньою інформованістю практичних лікарів про сучасні стандарти антимікробної хіміотерапії. Другим за важливістю аспектом лікування хворих на пневмонії є патогенетична терапія та багатоетапна медична реабілітація перехворілих. Ця проблема недостатньо відображена у сучасній медичній літературі.
Автори сподіваються, що дана книга допоможе краще ознайомити широку медичну аудиторію (терапевти, пульмонологи, інфекціоністи та лікарі інших спеціальностей) з найсучаснішими уявленнями про етіологію та патогенез, вітчизняними та зарубіжними стандартами з діагностики та лікування пневмонії.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
ВоробйовЛ.П., Бусарова Г. А.Фактори, що впливають на результати гострої пневмонії// Пульмонологія. - 1997. - № 1. - С. 18 - 24.
Новіков Ю. К.Позалікарняні пневмонії// український мед. журн. - 1999. - Т. 7. - № 17, - С. 825 - 829.
Чучалін А. Г.Пневмонія: актуальна проблема сучасної медицини// Materia Medica. - 1995. - № 4, - С. 5 - 10.
Чучалін А. Г.Пневмонія - актуальна проблема медицини// Тер. арх. - 1995, - № 3, - С. 3 - 7.
ЧучалінА. Г.Актуальні питання пульмонології// український мед. журн, - Т. 8. - № 17, - 2000, - С. 727.
Bone R. С.Chlamydial pneumonia and asthma: потенційні відносини // JAMA. - 1991, - Vol.26. - N 2, - P.265.
Gilbert К., Kapoor IV. N. Marrie T. J. et al. Варіація в антибіотичному використанні і терміни в patiets with community-acquired pneumonia// J. Gen. Intern. Med. - 1994, - Vol.9. - P. 53.
Hann D. L.,Dodge R. IV., Golubjatnikov R.Association of Chlamydia pneumoniae (Strain TWAR) варіації з wheezing, astmatic bronchitis, і adult-onset asthma // JAMA. - 1991, - Vol. 26. - N 2, - P. 225 - 230.
Глава 1 ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ
В даний час виникло спільне порозуміння щодо того, що слід розуміти під терміном «пневмонія». Остаточно пішов у минуле поділ пневмонії на гостру та хронічну. Ті захворювання, які в нашій країні раніше називали "хронічною пневмонією", отримали нову узагальнюючу назву "хронічні неспецифічні захворювання легень" (XH3Л). Перелік хвороб, що входять до цього поняття періодично змінюється, проте в жодному контексті «пневмонія» в XH3Л не входить і розглядається нині виключно як гостре захворювання нижніх дихальних шляхів.
Другою важливою обставиною є те, що пневмонії стали розглядатися виключно як гострі інфекційні захворювання, що виключило, що мало місце раніше, зарахування до пневмоній захворювань легень, викликаних фізичними (наприклад, променевий пневмоніт), хімічними (аспірація агресивних рідин, «бензинова пневмонія» і т.д.) факторами, а також алергічний (синдром Леффлера, еозинофільна пневмонія) або судинний генез (інфаркт-пневмонія).
І нарешті, згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКБ) дев'ятого та десятого перегляду, пневмонії, що викликаються висококонтагіозними інфекційними агентами (чума, туляремія, черевний тиф та ін.), розглядаються в рамках відповідного інфекційного захворювання та виключені з рубрики власне пневмоній як нозолог.
У чинних нині Стандартах Україна пневмонія визначається як інфекційне ураження альвеол, що супроводжуєтьсяінфільтрацією клітинами запалення та ексудацією паренхіми.
У літературі зустрічається аналогічний варіант, але з уточненням патогенетичного механізму:інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією паренхіми запальними клітинами та ексудацією у відповідь на впровадження мікроорганізмів у стерильні (в нормі) відділи респіраторного тракту[Новіков Ю. К., 1999].
Є й визначення, що відображає основні клінічні ознаки пневмонії, - це гостре інфекційне захворювання, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярною ексудацією, що виявляється при об'єктивному і рентгенологічному обстеженні, вираженим в різній мірі гарячковою реакцією. .І., Страчунський Л. С., 2000].
Авторами спеціально наводиться кілька сучасних визначень пневмонії, щоб показати складність та багатосторонність цієї проблеми.
Нам же найбільш прийнятним є наступне трактування:пневмонії – це група різних за етіологією, патогенезу та морфологічною характеристикою гострих осередкових інфекційних захворювань легень з переважним ураженням респіраторних відділів та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Класифікація. Поліетіологічність пневмоній створює певні труднощі до створення багатофакторної класифікації захворювання. Швидше за все, жодна з запропонованих нині класифікацій не відповідає повною мірою сучасним вимогам, що стосуються діагностики та лікування пневмоній.
Тривалий час клініцисти використовували класифікацію, запропоновану М. С. Молчановим та затверджену 1962 р. на XV Всесоюзному з'їзді терапевтів. Розподіл пневмоній за етіологічною ознакою (бактеріальні, вірусні, обумовлені хімічнимиі фізичними факторами), за клініко-морфологічною ознакою (крупозна, вогнищева, інтерстиціальна) та за характером течії (гостра, затяжна) – відповідало поглядам того часу про нозологічну форму і цілком задовольняло практичних лікарів. Уточнення та доповнення цієї класифікації було зроблено у 1978 р. О. В. Коровіною, яка запропонувала розширити уявлення про етіологію, а також враховувати первинність та вторинність виникнення захворювання. Ця класифікація виявилася настільки вдалою, що, зазнавши незначних модифікацій, не втратила актуальності й донині [Коровіна О. В., 1998]. Вона широко використовується практичними лікарями, оскільки дозволяє найповніше сформулювати діагноз. Автори також вважають вкрай доцільним зберегти цю класифікацію у повсякденній лікарській практиці. Наведена нижче класифікація містить деякі, з погляду, необхідні редакційні зміни.
Класифікація пневмоній
I. За етіологією: бактеріальні; вірусні; мікоплазмові; хламідійні; рикетсіозні; грибкові; паразитарні; змішані.
ІІ. За клініко-морфологічними ознаками: