Поразка нирок, асоційована з прийомом НПЗП
…госпіталізація з приводу ГНН - подія досить рідкісна, але застосування НПЗП підвищує її ймовірність.
Ейкозаноїди, насамперед ПГЕ 2 відіграють найважливішу роль у регуляції ниркового кровотоку, підтримки ефективного тиску в ниркових клубочках, а також у процесі реабсорбції натрію і води. Слід зазначити, що з більшості тканин організму людини, «патологічна» ізоформа ЦОГ-2 визначається нирках й у нормальних умовах. Як показують недавні дослідження, вона відіграє істотну роль у регуляції системного артеріального тиску та водно-сольової рівноваги і фактично є для нирок «структурним» ферментом. Тому застосування і неселективних НПЗЗ та селективних НПЗЗ (нестероїдних протизапальних препаратів) може негативно впливати на функцію нирок.
Взаємозв'язок між прийомом НПЗП та розвитком патології нирок чітко доведено. До характерних проявів нефротоксичності НПЗЗ відносять помірне зниження клубочкової фільтрації, що поєднується з набряками та підвищенням артеріального тиску (АТ), а також невеликим збільшенням рівня креатиніну та сечовини у сироватці крові та гіперкаліємією. У більшості випадків ці порушення розвиваються в перші 2 тижні від початку лікування, носять транзиторний характер і при ранньому виявленні та скасуванні нестероїдних протизапальних засобів повністю оборотні.
Вищеописане підтверджують результати метааналізу, в якому оцінювалися дані 23 РКД ефективності НПЗП при післяопераційному знеболюванні. Короткочасне використання цих препаратів у терапії хворих, які мали початково патології нирок, не викликало клінічно значущого порушення їх функції.
Однак у хворих з тяжкою коморбідною патологією на тлі тривалого прийому нестероїдних протизапальних засобів у високих дозах у ряді випадків може розвиватися гостра ниркова недостатність.(ГДН). Більш рідкісною формою ниркової патології, пов'язаної з тривалою ішемією, зумовленою інгібіцією синтезу вазодилататорних ПГ, є аналгетична нефропатія. Її поява відзначається при тривалому (10 - 20 років) лікуванні нестероїдних протизапальних засобів, а патогенез даної нефропатії пов'язаний з повільно прогресуючим некрозом ниркових сосочків. Аналгетична нефропатія характеризується канальцевою дисфункцією та порушенням концентраційної функції нирок, а у фінальній стадії призводить до ХНН. До дуже рідкісних побічних ефектів, що виникають на тлі тривалого лікування нестероїдних протизапальних засобів, відносять інтерстиціальний нефрит, який розвивається у жінок похилого віку, частіше на тлі прийому похідних пропіонової кислоти.
Епідеміологія. За даними 2 епідеміологічних досліджень, прийом нестероїдних протизапальних засобів збільшує ризик розвитку гострої ниркової недостатності в 2-3 рази. У роботі V. Schneider та співавт., В осіб > 65 років (Квебек; 4228 випадків ГНН, 85400 – контрольна група) прийом НПЗП асоціювався з 2-кратним ризиком госпіталізації з приводу ГНН. Дані C. Huerta та співавт., засновані на спостереженні 386 916 хворих у віці 50 – 84 роки (103 епізоди ГНН, 5000 – контрольна група), показали 3-кратне підвищення ризику прийому НПЗП.
Незважаючи на те, що селективні нестероїдні протизапальні засоби можуть такою ж мірою порушувати функцію нирок, як і неселективні нестероїдні протизапальні засоби, проте окремі представники цієї групи (неселективних нестероїдних протизапальних засобів) демонструють низький рівень нефротоксичності. За даними метааналізу (114 РКД, що включали 116 094 пацієнтів), прийом рофекоксибу асоціювався з наростанням ризику виникнення побічних ефектів щодо нирок, у тому числі периферичних набряків, порушення функції нирок порівняно з контрольною групою. Однак на фоні прийому целекоксибу порівняно з контрольною групою спостерігалося помірне зниження ризику порушенняфункції нирок та розвитку АГ.
Клінічне значення. Хоча НПЗП-асоційована нефропатія в більшості випадків має оборотний характер, вона може бути життєзагрозливою в тих ситуаціях, коли супроводжується високим підйомом АТ або призводить до розвитку гострої ниркової недостатності. Крім того, нефропатія є причиною скасування терапії. Так, у РКІ CLASS, що тривало 6 місяців, кількість відмін терапії через ренальні ускладнення склала 44 (1,1%) у групі хворих, які отримували целекоксиб у дозі 800 мг, і 41 (1,0%) у групі хворих, які приймали 150 мг диклофенаку або 2400 мг ібупрофену. За даними 18-місячного РКІ MEDAL, порушення функції нирок призвело до припинення лікування у 0,4 – 2,3 хворих, які отримували 90 та 60 мг церикоксибу, та 0,4 – 1,0% на фоні прийому 150 мг диклофенаку.
Фактори ризику . Провідним фактором ризику порушення функції нирок є зниження ниркової перфузії, а до факторів ризику відносяться літній вік (65 років), прихована ниркова недостатність, ЗСН (застійна серцева недостатність), цироз печінки, використання діуретиків, дегідратація та зниження АТ. Ризик розвитку нефропатії зростає при спільному використанні нестероїдних протизапальних засобів та деяких лікарських препаратів, зокрема інгібіторів АПФ, аміноглікозидів та циклоспорину А.
За даними J. Blackshears та співавт, порушення функції нирок на фоні лікування НПЗП асоціювалося з наступними факторами ризику: вік > 65 років (79%), атеросклероз судин (76%), використання діуретиків (84%), а також наявність подагри (42%), ЗСН (18%), хвороб нирок (21%) та ВКВ (8%). У ході дослідження «випадок-контроль» було виявлено взаємозв'язок між недавнім прийомом НПЗП (Профілактика. Профілактика розвитку нефропатії заснована на ретельному обліку факторів ризику тієї патології перед та в період застосування НПЗП.ретельне обстеження хворих, які потребують тривалого використання цих препаратів, щоб уникнути безсимптомної коморбідної патології нирок. (!) Особливе значення має визначення кліренсу креатиніну (набагато більшою мірою, ніж його абсолютний рівень). Якщо він менше 60 мл/хвилину, НПЗП слід призначати з обережністю, а індекс креатиніну менше 30 мл/хвилину є протипоказанням до призначення будь-яких нестероїдних протизапальних засобів.
Слід уникати несприятливих поєднань нестероїдних протизапальних засобів з препаратами, що підвищують ризик виникнення порушення функції нирок, такими як циклоспорин та аміноглікозиди. У пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку нефропатії, слід віддавати перевагу більш безпечним нестероїдними протизапальними засобами (мабуть, таким є целекоксиб).
Висновок :
• НПЗЗ-асоційована нефропатія, що виявляється зниженням функції нирок, набряками та артеріальною гіпертензією, виникає у 1% хворих, які регулярно приймають НПЗЗ у високих дозах. У переважній більшості випадків ці зміни носять транзиторний характер і повністю оборотні при скасуванні прийому НПЗП, однак у хворих із серйозними факторами ризику можливий розвиток ГНН. При тривалому прийомі (багаторічному) НПЗП недіагностована нефропатія може прийняти незворотний характер і призвести до хронічної ниркової недостатності.
• Найбільш важливими факторами ризику розвитку НПЗП-асоційованої нефропатії є вихідна патологія нирок з порушенням їх функції (кліренс креатиніну менше 60 мл/хвилину), гіповолемія, тяжкі коморбідні захворювання серцево-судинної системи (супроводжуються суттєвим зниженням ниркової перфузії). аміноглікозиди, циклоспорин А та ін.). Нефропатія частіше розвивається у людей похилого віку і на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів у високих дозах.
• ПрофілактикаНПЗП-асоційована нефропатія заснована на обліку відповідних факторів ризику. За наявності останніх необхідно контролювати кліренс креатиніну перед і на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів: при рівні кліренсу близько 60 мл/хв. бути призначені лише за життєвими показаннями.