Порядок розподілу обсягів медичної допомоги

Статті на тему

Обсяги медичної допомоги встановлюються територіальною програмою ЗМС. Вони обов'язкові всім медустанов.

У матеріалі розказано, як діяти медустанові, якщо встановлені програмою обсяги надання медичної допомоги перевиконані для продовження діяльності в рамках системи ЗМС.

Перевиконання обсягів медичної допомоги

Розглянемо практичну ситуацію. Обсяги медичної допомоги було розподілено для медустанови на рік комісією з розробки територіальної програми ЗМС.

У зв'язку з цим за підсумками чергового місяця роботи до медустанови на підставі додатка до Тарифної угоди було застосовано поправний коефіцієнт 0,75 у зв'язку з перевиконанням обсягів.

Пропонуємо правове обґрунтування застосування даного коефіцієнта та порядок дії медустанови для того, щоб продовжувати надавати медичну допомогу з урахуванням перевиконання встановлених обсягів.

Порядок розподілу обсягів медичної допомоги

Оплата витрат медустанови, пов'язаних із наданням медичної допомоги застрахованому пацієнту, відбувається за умови, якщо вона була надана в рамках обсягів її надання, встановлених комісією з розробки територіальної програми. Для цього медзаклад надає рахунки на оплату медичної допомоги, а також реєстри рахунків. Взаємні розрахунки здійснюються за встановленими тарифами (п. 110 Правил).

Крім того, підставою для спрямування коштів до медустанови страхової компанії є договір на надання та оплату медичної допомоги по ЗМС, який укладається лише з організаціями, що беруть участь у територіальній програмі ЗМС.

Медустанові, що перебуває в реєстрі, встановлюються обсяги за поданням медичнихпослуг, які надалі оплачуватимуть. Медична допомога, надана понад ці обсяги, оплаті не підлягає.

Далі у Правилах сказано, що обсяги надання послуг встановлюються конкретній медичній установі на рік та розбиваються поквартально. Далі у разі потреби відбуваються зміни з обов'язковим обґрунтуванням та коригуванням.

При цьому надані медустанові обсяги медичної допомоги повинні враховувати:

число пацієнтів, які прикріплені до медустанов амбулаторно-поліклінічного типу та розраховані показники надання медичної допомоги на одного пацієнта відповідно до територіальної програми. Як показники враховуються умови та види надання медичної допомоги, а також приміщення лікарів певних спеціальностей;
обсяги надання медичних послуг одного застрахованого пацієнта щорічно. При цьому враховуються умови та види надання медичної допомоги, лікарські спеціальності, а також профільна спрямованість підрозділів медустанови або ліжок (для медустанов, до яких не прикріплені пацієнти);
право застрахованих осіб на самостійний вибір медустанов та медичних фахівців, які надаватимуть їм допомогу;
доступність різних видів медичної допомоги у територіальному плані.

Договором на надання та оплату медичної допомоги встановлюються взаємні права та обов'язки страхових компаній та медустанов, внаслідок яких витрати на надання медичної допомоги не можуть бути сплачені або оплачуються не в повному обсязі.

У договорі також обумовлюються штрафні санкції, які можуть бути застосовані до медустанови у разі, якщо якість медичної допомоги буде неналежною або пацієнтові її не в повному обсязі. Це передбачено п. 130 Правил обов'язкового соціального страхування.

Встигнете завантажити все, що потрібно, за демодоступомза 3 дні?

Як ми говорили вище, обсяги медичної допомоги для конкретної медичної установи формує регіональна Комісія з розробки територіальної програми ЗМС.

Якщо встановлені обсяги були перевищені, медустанова діє відповідно до наступного алгоритму:

Скласти мотивоване письмове обґрунтування в регіональну комісію, в якому міститься прохання про збільшення раніше встановлених обсягів з надання медичної допомоги пацієнту, у цьому випадку – для спеціалізованої медико-санітарної допомоги в умовах денного стаціонару на рік.
Вирішити організаційні питання щодо відповідного підрозділу про тимчасове зупинення медичних послуг за видом медичної допомоги, для якого було перевищено встановлений обсяг. Надання медпослуг призупиняється до збільшення обсягів. Однак, у яких випадках призупинення медичної допомоги неможливе, наприклад, якщо пацієнтам проводяться необхідні за медичними показаннями процедури гемодіалізу. Якщо це така послуга як екстракорпоральне запліднення, яка не носить екстреного характеру, її надання пацієнтам можна тимчасово призупинити.

Відповідно до розглянутих вище положень ми бачимо, що для регіональних комісій з розробки територіальних програм ЗМС визначено критерії для формування обсягів медичної допомоги пацієнтам.

Якщо медустанова сумнівається у правильному дотриманні цих критеріїв регіональною комісією за територіальною програмою ЗМС, або їх недотриманні, вона має правил звернутися до Федеральної антимонопольної служби для подальшого розгляду.

Звернення до суду для стягнення коштів зі страхових компаній

Наразі склалася така практика, що у спірних ситуаціях щодо рішення регіональних комісій з розробки територіальних програм, медустанови звертаються до суду, з метою повернути стягнути кошти зі страхових компаній для медичної допомоги, надані понад встановлені обсяги.

Як показує аналіз судової практики, у переважній більшості випадків медустанови доводять свою позицію суду та рішення приймаються на їхню користь.

У зв'язку з цим необхідно попередньо оцінити перспективи майбутнього судового розгляду, проаналізувати наступні аспекти:

Впевнена та обґрунтована позиція медустанови дозволить дозволити судовий розгляд на його користь, внаслідок чого кошти, витрачені на надання медичних послуг понад встановлений обсяг, будуть відшкодовані у повному обсязі, без застосування поправного коефіцієнта.