Порушення функції ковтання у хворих при осередкових ураженнях головного мозку
| narusheniya_funkcii_glotaniya_u_bolnyh_pri_ochagovyh_porazheniyah_golovnogo_mozga._metody_vosstanovleniya..docx | 64.89 КБ |
Попова Л.Г., Лебедєва Н.Ю.
Порушення функції ковтання у хворих при осередкових ураженнях головного мозку. Методи відновлення.
Нижчевикладений матеріал про дисфункції ковтання та методи їх подолання заснований на досвіді роботи логопедів НДІ НХ ім. Н.Н.Бурденко (нейрохірургічні хворі) та ДКЛ №1 ім. Н.І.Пирогова (хворі на судинну патологію головного мозку).
Ковтання – один із найскладніших поведінкових актів. Залучаючи безліч елементів різних рівнях нервової системи у свій процес, воно задіює ще й області, що у забезпеченні дихання промови. Ковтання - рефлекторний м'язовий акт, при якому в результаті скорочення одних і розслаблення інших м'язів харчовий грудок (болюс) перекладається через глотку та стравохід у шлунок. Розуміння життєзабезпечуючого значення безпечного та ефективного проковтування їжі та рідини неможливе без чіткого уявлення про фізіологію, патофізіологію та принципи дослідження акту ковтання. Акт ковтання починається з довільної (ротової) фази, при якій внаслідок скорочення м'язів язика харчова грудка проштовхується в глотку. Харчова грудка дратує рецептори порожнини рота і глотки, і це запускає мимовільну (глоточно-стравохідну) фазу, або ковтальний рефлекс. Цей рефлекс являє собою складну послідовність рухів, спрямованих, з одного боку, на просування їжі в горлянку і стравохід, а з іншого - на запобігання її закидання в дихальні шляхи. У той момент, коли харчова грудкапроштовхується язиком назад, горло зміщується вперед і відкривається верхній стравохідний сфінктер. Коли харчова грудка надходить у горлянку, відбувається скорочення верхнього констриктора горлянки, стінки горлянки притискаються до неба і запускається перистальтичне скорочення горлянки і стравоходу, що проштовхує харчову грудку вниз. Як тільки харчова грудка надходить у стравохід, відкривається нижній стравохідний сфінктер. Він залишається відкритим доти, доки грудка не надійде в шлунок.
Розрізняють 3 фази ковтання:
ротова фаза - спочатку довільно, потім - безумовно рефлекторно;
ковткова фаза - швидка мимовільна фаза;
стравохідна фаза – повільна мимовільна фаза.
Ротова фаза: у ротовій порожнині болюс надходить на спинку язика. На початкових етапах можливе довільне уповільнення чи зупинка ковтання. Як тільки болюс надходить на спинку язика – починається мимовільне ковтання.
Схема 5. Рефлекторний акт з рецепторів язика, піднебіння та задніх відділів ротової порожнини
Ефект: скорочення м'язів язика, щік, м'якого піднебіння, глотки – болюс просувається за передні дужки.
Глоткова фаза – за принципом БР: скорочуються м'язи глотки, вхідний отвір глотки розслаблюється, закривається вхід у горло; скорочуються м'язи м'якого піднебіння - перешкоджають попаданню їжі в ніс; харчова грудка потрапляє в стравохід. Мимовільна ротова та глоткова фази тривають приблизно секунду.
Порушення ковтання, спричинені неврологічними ускладненнями.
Існує кілька видів гострих неврологічних станів, які можуть призвести до порушення ковтання, через які ступінь відновлення може бути різним: це інсульт, закрита ЧМТ, ушкодження шийного відділу спинного мозку, нейрохірургічні втручання, які торкаються ствола.мозку та черепно-мозкові нерви.
Пухлини задньої черепної ямки (ЗЧЯ) становлять 20% нейроонкологічних захворювань головного мозку. Так, в Інституті нейрохірургії ім. Н.М. Бурденко щорічно виконується в середньому 550-600 краніотомій щодо пухлин ЗЧЯ. Частота післяопераційних ускладнень залишається досить високою становить близько 15%. Багато пацієнтів зазнають грубих порушень ковтання, що виникли внаслідок закритої ЧМТ або нейрохірургічних втручань, що зачіпають кору або стовбур головного мозку після травми голови. Однак підрахунок частоти виникнення орофарингеальної дисфагії у таких пацієнтів не виконано. Затримка в ініціалізації фарингеального ковтання – проблема ковтання, що найчастіше зустрічається у пацієнтів, які перенесли інсульт – також превалює при ЧМТ або нейрохірургічних втручаннях.
Проблеми ковтання у пацієнтів, які перенесли закриту ЧМТ, можуть бути досить складними через різні типи неврологічних ушкоджень, що виникають під час нещасного випадку. Для фахівця, який займається проблемами ковтання, необхідно уважно вивчити історію пацієнта щодо точної природи та ступеня ушкоджень, що виникли під час нещасного випадку, що спричинив травму голови, а також проведене лікування протягом перших тижнів. Раннє вивчення травм голови та порушень ковтання показало взаємозв'язок між тривалістю коми та ступенем порушення ковтання. Що довше тривала кома, то більш вираженими були порушення ковтання.
Порушення ковтання були зареєстровані у пацієнтів, які перенесли односторонній чи двосторонній інсульт стовбура, інсульти кори чи підкіркових структур. Зазвичай пацієнти, які перенесли інфаркт головного мозку, обмежений корою задньої частки без залучення рухового компонентастикаються з порушеннями ковтання, якщо навколо вогнища в задній частці не виникне набряку достатнього, щоб впливати на кору передніх відділів.
Знання порушень ковтання, спричинених ішемічним ураженням певних відділів, продовжує розвиватися. Тим не менш, є достатня кількість інформації, щоб зрозуміти типи порушень ковтання, що виявляються у пацієнтів із ізольованим ураженням стовбура мозку, підкіркових структур, а також правої та лівої півкуль кори головного мозку. Подальше обговорення ґрунтується на спостереженнях за пацієнтами після 3-тижневого інсульту без травм голови та шиї або інших неврологічних порушень в анамнезі (пацієнти на момент інсульту вважалися здоровими). Ускладнення, супутні захворювання та тактика лікування можуть впливати на ступінь порушення ковтання в період після інсульту. Ураження довгастого мозку проявляється значним порушенням ковтання, тому що там розташовуються основні центри ковтання. Одностороннє ураження довгастого мозку зазвичай проявляється функціональним або практично нормальним оральним контролем і значно ослабленим пусковим та руховим контролем фарингального ковтання. У цих пацієнтів характерною є відсутність фарингеального ковтання протягом першого тижня після інсульту. Насправді, у них може бути дуже слабкий фарингеальний ковток - настільки слабкий, що його практично неможливо визначити. Як тільки починає з'являтися фарингеальне ковтання (зазвичай другого тижня після інсульту), спостерігається затримка тригерного механізму ковтання (на 10-15 секунд або більше). Температурно-тактильна стимуляція може мати певний ефект. Якщо мова функціонує відносно нормально, то пацієнт може проштовхувати їм їжу в горлянку. Харчова грудка падає у валекулярнуабо грушоподібні синуси і залишається там доти, доки не зміститься і не впаде в дихальні шляхи. У цих пацієнтів можуть активно залучатися основа язика, піднижньощелепні м'язи та під'язикова кістка, у спробі проштовхнути харчову грудку за допомогою язика. При клінічній оцінці тригерних механізмів фарингального ковтання ці рухи можуть бути випадково прийняті за рухи гортані та під'язикової кістки, що виникають при акті ковтання.
У цих пацієнтів при акті ковтання спостерігається: 1) зниження підйому гортані та рух уперед, що сприяє ослабленню відкривання крикофарингеальної області із симптомами відкладення їжі в грушоподібних синусах (зазвичай на одній стороні); 2) одностороння слабкість м'язів глотки ще більше сприяє односторонньому відкладенню залишків їжі в грушоподібному синусі та ослабленню крикофарингеального відкриття, оскільки болюсний тиск сприяє відкриванню цієї області. У деяких пацієнтів спостерігається односторонній парез голосових складок. Через дисфагію, на 1-2 тижні після інсульту прийом їжі у цих хворих повинен здійснюватися неоральним шляхом, але через 3 тижні після інсульту ковтання зазвичай відновлюється достатньою мірою, щоб здійснювати харчування перорально. Зазвичай чим виражені порушення ковтання на 2-3 тижні після перенесеного інсульту і чим виражені ускладнення, тим довше триває відновлювальний період. У деяких пацієнтів, які перенесли інсульт довгастого мозку з великою кількістю ускладнень, ковтання може не відновлюватись протягом 4-6 місяців. У цих хворих за відсутності або затримки ковтання позитивний вплив мають температурно-тактильна стимуляція, поворот голови на уражену сторону при слабкості м'язів глоткових, а також вправи для підйому гортані.
Дослідженняфарингеального ковтання після інсульту стовбура, при відновленні функції ковтання на 3-му тижні після інсульту, виконане в ГКБ № 1 ім. М.І. її, але невеликі частинки залишаються в грушоподібних синусах), обсяг рухів глотки при ковтанні залишається за межами нормальних значень порівняно зі здоровими людьми того ж віку та статі.
Інсульт верхньої частини стовбура головного мозку призводить до сильного гіпертонусу. У глотці цей гіпертонус проявляється затримкою ініціації акту ковтання або відсутністю фарингеального ковтання, одностороннім спастичним парезом або паралічем глоткової стінки та зниженням підйому гортані. Часто ці пацієнти нетипово відповідають поворот голови. Поворот голови може бути здійснений обидві сторони, щоб визначити, яка сторона працює краще. Відновлення пацієнтів може бути повільним та важким. Перед кожним початком процедур відновлення ковтання, для зниження тонусу м'язів щік і шиї може виявитися корисним масаж.
Підкіркові ураження можуть впливати як моторні так і на чутливі шляхи, що ведуть від кори. Субкортикальний інсульт зазвичай призводить до «легких» (3-5 секунд) затримок при переміщеннях в ротовій порожнині, «легких» (3-5 секунд) затримок в ініціалізації фарингеального ковтання і «легких»/«середніх» затримок нейромускулярних компонентів фарингеального ковтання. У малої кількості цих пацієнтів спостерігається аспірація перед актом ковтання внаслідок затримки акта ковтання або після акта ковтання через порушення нейромускулярного контролю у ковтку. Повне відновлення ковтання може зайняти від 3 до 6 тижнів після інсульту за відсутності ускладнень та довше за наявності ускладнень (наприклад, діабет, пневмонія).Терапія спрямована на покращення тригерних механізмів ковтання та збільшення рухливості гортані та основи мови.
Хворі, що перенесли множинні інсульти, демонструють значні відхилення в ковтанні. Оральна функція може бути уповільнена, з великою кількістю рухів мови, що повторюються, а час пасажу через порожнину рота може бути більше 5 секунд. Затримка в ініціалізації фарингеального ковтання займає понад 5 секунд. Коли запускається процес фарингеального ковтання, у цих хворих відзначається зниження підйому гортані та уповільнення закриття присінка гортані, що призводить до заходження їжі в горло; також має місце одностороння слабкість стінки глотки, що призводить до накопичення залишків їжі на стінці глотки та в грушоподібному синусі на ураженому боці. Часто у хворих страждає увага та їхня можливість зосередитися на виконанні завдання з прийому та ковтання їжі. У хворих з множинними інсультами порушення ковтання можуть посилюватись, оскільки після першого інсульту механізм нормального ковтання не відновлюється.