Порушення ритму серця - Стор 3
Так як ступінь тяжкості симптомів залежить від наявності структурної вади серця, а також від гемодинамічного резерву, особи з ПСВТ можуть пред'являти скарги на симптоми легкого ступеня або серцево-легеневі порушення тяжкого ступеня. Деякі найпоширеніші симптоми наведено у табл. 2 (Wood, 1997; Al-Khatib, 1999).
Найбільш поширені симптоми пароксизмальної надшлуночкової тахікардії
Історія хвороби повинна включати час настання, пускові механізми, наявність в анамнезі епізодів або аритмії, а також попереднє лікування.
У гемодинамічно нестабільних пацієнтів необхідно негайно розпочати реанімаційні заходи за допомогою кардіоверсії. Необхідно також якомога раніше отримати ЕКГ.
• Прояви, що стосуються цього стану, зазвичай обмежуються серцево-судинною та дихальною системами. Часто пацієнти виглядають пригнічено. Тахікардія може бути єдиною знахідкою у пацієнтів, які у всіх інших відносинах практично здорові та мають достатні гемодинамічні резерви.
• У пацієнтів з обмеженим гемодинамічним резервом можуть бути тахіпное та гіпотензія. При аускультації можуть вислуховуватись шуми вигнання, третій тон, посилена пульсація яремних вен.
• Необхідне дослідження серцевих ферментів у пацієнтів із болями у грудях, пацієнтів із факторами ризику інфаркту міокарда та пацієнтів з ознаками серцевої недостатності, гіпотензії чи набряку легень. У пацієнтів молодого віку без структурних вад серця ризик розвитку інфаркту міокарда вкрай низький.
• Необхідно перевірити електроліти, оскільки їх порушення можуть робити свій внесок у ПСВТ.
• Клінічнийаналіз крові допомагає оцінити, чи вносить анемія внесок у тахікардію чи ішемію.
• Дослідження щитовидної залози іноді дозволяє встановити діагноз гіпертиреозу.
• Необхідно отримати рівень дигоксину у пацієнтів, які його приймають, оскільки ПСВТ є одним з багатьох видів аритмії, який може бути викликаний рівнями цього препарату в дозах вище терапевтичних.
- ЕКГ дозволяє класифікувати тахіаритмію та може дозволити поставити точний діагноз. Р зубці можуть бути невидимі; за наявності вони можуть бути нормальними чи аномальними залежно від механізму деполяризації передсердь (Xie, 1998; Ganz, 1995; Obel, 1997). Характеристики ЕКГ різних СВТ наведено у табл. 1;
- після завершення тахікардії ЕКГ слід отримати під час синусового ритму для виявлення синдрому ВПУ Також можуть виявитися корисними ультразвукова кардіографія та холтерівський моніторинг. Ехокардіографія може виявитися корисною у діагностиці структурної вади серця.
Необхідно отримати рентгенограму грудної клітки для оцінки наявності набряку легень. Такі інфекційні захворювання, як запалення легенів, які також пов'язані з ПСВТ у деяких випадках, необхідно підтвердити за допомогою цього методу візуалізації.
Трансторакальна ультразвукова кардіограма може бути корисною при підозрі на структурну ваду серця.
У більшості пацієнтів із ПСВТ є АВНРТ або АВРТ. Ці аритмії залежать від провідності АВ вузла, і отже, їх можна усунути за допомогою тимчасової блокади провідності АВ вузла.
Процедури блукаючого нерва є лікуванням першої лінії у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Такі процедури, як затримка дихання та процедура Вальсальви (пацієнт приймає позу як би для дефекації), уповільнюютьпровідність у АВ вузлі та можуть потенційно перервати реципрокний контур. Масаж сонної артерії є різновидом процедури на блукаючий нерв, яка дозволяє знизити провідність АВ вузла. Масаж проводиться на сонному синусі протягом декількох секунд на стороні, що не домінує, церебральної півкулі. Цю процедуру зазвичай проводять молоді. Через ризик інсульту від емболів лікар повинен вислуховувати шум перед спробою проведення даної процедури. Каротидний масаж не можна робити з обох боків одночасно.
Негайно можна використовувати синхронізовану кардіоверсію починаючи з 50 J у пацієнтів зі зниженим тиском, набряком легень, болями в грудях, з ішемією або нестабільними в інших відношеннях.
Невідкладне консервативне лікування:
Якщо СВТ не вдалося усунути маніпуляціями на блукаючому нерві, невідкладне лікування включає внутрішньовенне введення аденозину або блокаторів кальцієвих каналів. Іншим препаратом вибору при гострому лікуванні СВТ є верапаміл.
Лікування фібриляції та тріпотіння передсердь включає контроль частоти скорочень шлуночків, відновлення синусового ритму, а також профілактику емболічних ускладнень. Частота скорочень шлуночків контролюється за допомогою блокаторів кальцієвих каналів, дигоксину, аміодарону та β-блокаторів. Синусового ритму можна досягти за допомогою або фармакологічних препаратів або електричної кардіоверсії. Такі лікарські засоби, якібутилід,перетворюють фібриляцію та тріпотіння передсердь короткої тривалості в синусовий ритм приблизно у 30% та 60% пацієнтів відповідно.
Електрична кардіоверсія є найефективнішим методом відновлення синусового ритму. Якщо фібриляція передсердь присутня понад 24-48 годин, токардіоверсію слід відкласти доти, доки пацієнту не буде проведено адекватну антикоагуляцію для профілактики тромболітичних ускладнень (Trohman, 2000).
Електрофізіологічні дослідження та радіочастотна катетерна аблація.
Електрофізіологічні дослідження кардинально змінили діагностику СВТ. Внутрішньосерцева реєстрація допомогла картувати допоміжні (додаткові) провідні шляхи та реципрокні контури, а також допомогла зрозуміти механізми, що лежать в основі цих тахіаритмій.
В даний час електрофізіологічні дослідження зазвичай виконуються у поєднанні з радіочастотною катетерною аблацією. Катетерна аблація показана пацієнтам з тяжкими симптомами, симптоматичним синдромом передчасного збудження, безперервною тахікардією, які не переносять або не бажають медикаментозної терапії. Процедури катетерної аблації зазвичай виконуються в амбулаторних умовах або пацієнта залишають у лікарні на ніч для спостереження.
Хронічне консервативне лікування:
Вибір довгострокової терапії для пацієнтів із СВТ залежить від типу тахіаритмій, а також від частоти та тривалості епізодів, симптомів та ризиків, пов'язаних з аритмією (наприклад, серцева недостатність, раптова смерть). При оцінці кожного пацієнта потрібно підходити суворо індивідуально, вибирати найкращий метод терапії з специфічних особливостей тієї чи іншої виду тахіаритмії.
Пацієнтів із ПСВТ слід спочатку лікувати блокаторами кальцієвих каналів, дигоксином та/або β-блокаторами. Протиаритмічні лікарські засоби класу ІА, ІС або ІІІ використовуються менш часто через успішні результати радіочастотної катетерної аблації (Trohman, 2000). Для будь-якого пацієнта з симптоматичною ПСВТ при поганій переносимості абонебажанні довгострокової терапії слід передбачити радіочастотну абалацію. Крім того, пацієнти із симптоматичним синдромом ВПУ мають пройти катетерну абалацію через ризик раптової серцевої смерті. Ефективність радіочастотної катетерної аблації досягає більше 90% при лікуванні ПСВТ (Ganz, 2001).
Радіочастотна абалація полягає у місцевій аблації ключового компонента механізму аритмії. Наприклад, при АВНРТ аблації піддається повільний шлях проведення, що запобігає реципрокному циклу. У пацієнтів із АВРТ мішенню аблації є додатковий шлях. Вогнищева передсердна тахікардія, тріпотіння передсердь і, у деяких випадках, фібриляцію передсердь можна вилікувати за допомогою аблації. Відсоток успіху при радіочастотній аблації високий. Серед ускладнень, частота яких становить 1-3%, слід зазначити тромбоз глибоких вен, системну емболію, інфекції, тампонаду серця та кровотечі. Ризик смерті становить приблизно 0,1%. Ризик розвитку злоякісної освіти внаслідок опромінення вкрай низький.
Радіочастотна аблація рентабельна у пацієнтів із частими епізодами СВТ, для купірування яких потрібна велика кількість лікарських засобів та частих невідкладних візитів. Вона також показана пацієнтам з безперервною тахікардією та для пацієнтів із симптоматичним синдромом ВПУ. Оптимальна стратегія ведення пацієнтів із безсимптомними синдромами передчасного збудження залишається до кінця не з'ясованою (Ganz, 2001).
За пацієнтами, які отримують консервативне лікування, необхідно проводити диспансерне спостереження. Пацієнтам, які пройшли лікування радіочастотною катетерною аблацією, спостереження проводиться при необхідності у разі рецидивуючих симптомів.
Серед рідкісних ускладнень ПСВТ слід зазначити інфаркт міокарда,застійну серцеву недостатність, непритомність та раптову смерть.
Среди возможных осложнений радиочастотной катетерной аблации встречаются гематомы, кровотечения, инфекции, псевдоаневризмы, инфаркт миокарда, перфорация сердца, блокада сердца, которая требует установки искусственного водителя ритма, тромбоэмболические осложнения, инсульт, необходимость неотложной хирургии, радиационный ожог, повышенный риск развития злокачественных новообразований и смерть .
У пацієнтів із симптоматичним синдромом ВПУ відзначається низький ризик раптової смерті. В іншому відношенні прогноз залежить від структурного пороку серця, що лежить в основі. Для пацієнтів із ПСВТ за умов структурно нормального серця прогноз сприятливий.
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW-синдром).
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (ВПУ) є вродженою аномалією, асоційованою з надшлуночковою (суправентрикулярною) тахікардією (СВТ). Він викликає передчасне збудження шлуночків, яке відбувається через те, що проведення передсердного імпульсу йде не за допомогою нормальної провідної системи, а через додаткову атріовентрикулярну (АВ) сполуку, яка називається додатковим шляхом, що обходить АВ вузол.