Про гепатит С
Оригінал взятий у Про гепатит С
Гепатит С (гепатит ц)
Гепатит С (часто використовують латинську літеру – “гепатит С”) – захворювання, при якому однойменним вірусом уражається печінка. Більшість пацієнтів, незважаючи на зараження вірусом, ніяких симптомів довгий час (десятки років) не виникає. Багато хто навіть не знає, що вони заражені.
Найчастіше гепатит З заражаються при переливанні крові або при використанні забруднених голок (медпрацівники, наркомани, люди з татуюваннями).
Вакцини проти гепатиту С нині немає.
Симптоми гепатиту з
Як було зазначено, найчастіше гепатит З протягом багатьох років протікає безсимптомно. Якщо симптоми таки виникають, вони можуть бути такими:
болі в м'язах та суглобах
хворобливість у печінці
Як передається гепатит С
Найчастіше зараження відбувається за контакту із зараженою кров'ю, тобто. при переливанні крові або при пересадці органів від донора-носія гепатиту С. Усіх донорів, зрозуміло, перевіряють на носійство інфекцій, у тому числі і на гепатит С, проте помилки трапляються.
Ще один важливий механізм зараження гепатитом С – через брудні голки, тому багато наркоманів хворим на гепатит С.
Через статевий контакт гепатит З передається рідко (на відміну гепатиту Б), але цей шлях також можливий, особливо за наявності більше одного статевого партнера, інших венеричних захворювань, у гомосексуалістів.
Перинатальне зараження - у поодиноких випадках дитина може заразитися гепатитом Ц від хворої матері під час пологів.
Чинники ризику зараження гепатитом С
Ризик захворіти на гепатит Ц вище у наступних груп населення:
в осіб із татуюваннями
у пацієнтів, які отримували множинні переливання крові
у пацієнтів на гемодіалізі
Укладання гепатиту С
Цироз печінки. Як було зазначено вище, гепатит Ц тече дуже повільно. Цироз може розвинутись через 20-30 років після зараження.
Цироз призводить до печінкової недостатності (тобто печінка перестає виконувати свої функції) та до смерті.
рак печінки. Рак печінки при гепатиті Ц розвивається рідко (найчастіше рак печінки виникає при гепатиті Б)
Діагностика гепатиту С
Найпоширеніший аналіз гепатиту + C - це перевірка наявності до нього антитіл, anti-HCV. Позитивний результат аналізу говорить про наявність антитіл проти гепатиту Ц в організмі, а присутність антитіл до гепатиту Ц автоматично говорить про наявність в організмі і самого вірусу гепатиту Ц. Т.е. позитивний аналіз на гепатит Ц – це погано! Слід врахувати, що аналіз антитіла може залишатися негативним, незважаючи на наявність вірусу протягом 6 місяців після зараження.
Для підтвердження діагнозу та вибору подальшої тактики лікування після отримання позитивного аналізу на антитіла до гепатиту + С
1. Вимірюють кількість вірусних копій у крові (аналіз на вірусне навантаження). Чим менше вірусне навантаження, тим краще. Щодо зміни вірусного навантаження судять про ефективність лікування.
2. Проводять генотипування вірусу. Від генотипу вірусу залежить схема лікування.
3. Проводять біопсію печінки. Біопсія – паркан голкою невеликого шматочка печінки для аналізу. Забраний матеріал досліджують, щоб визначити, наскільки вірус зашкодив печінку.
Додатково про діагностику гепатиту С
Аланін амінотрансфераза (АЛТ)
Аланін амінотрансфераза (АЛТ) використовується длявідстеження ефективності лікування гепатиту Ц. Одноразовий нормальний рівень АЛТ не виключає активної інфекції, прогресування гепатиту Ц та цирозу. Нормалізація АЛТ внаслідок терапії перестав бути доказом повного лікування.
Антитіла до гепатиту Ц
Антитіла до гепатиту C (анти-HCV) визначаються за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) другого та третього поколінь. Цей аналіз має дуже високу специфічність (97%), але не може відрізнити гостру інфекцію від хронічної, тому найчастіше використовується тільки для скринінгу (первинного виявлення) інфекції гепатиту Ц. ІФА третього покоління визначає антитіла до кор-протеїну та неструктурованих білків 3, 4 та 5, він може стати позитивним вже через 8 тижнів після зараження. Хибнопозитивний аналіз на антитіла до гепатиту Ц зустрічається у пацієнтів з імунодефіцитом, наприклад, у хворих на ВІЛ першого типу, при нирковій недостатності.
Рекомбінантний імуноблот
Цей аналіз використовується для підтвердження наявності гепатиту Ц. Позитивним імуноблотом вважається при виявленні антитіл проти двох і більше антигенів гепатиту Ц. Якщо виявляються антитіла тільки проти одного антигену, аналіз вважається недостовірним. Якщо у пацієнта позитивний результат імуноблоту, а два наступні аналізи на наявність ДНК HCV негативні, вважається, що пацієнт вилікувався від гепатиту Ц. Якщо у пацієнта позитивний ІФА, а імуноблот негативний, то вважається, що результат ІФА насправді помилково позитивний, і подальшого обстеження не потрібно – у пацієнта немає гепатиту Ц.
Якісне та кількісне визначення ДНК вірусу гепатиту Ц
Якісне визначення ДНК вірусу гепатиту Ц проводиться за допомогою реакцій ампліфікації - або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР)чи транскрипційно-опосередкованої ампліфікації (ТОА). В даний час застосовують два тест-набори: Amplicor Hepatitis C Virus Test, версії 2.0 (Roche Molecular Systems; Pleasanton, Calif) - ПЛР Cobas Amplicor Hepatitis C Virus Test HealthCare, Tarrytown, NY) - ТОВ.
У перших двох наборів нижній поріг чутливості 50 МО/мл, а у третього - 9.6 МО/мл.
Кількісне визначення ДНК гепатиту Ц в крові проводиться за допомогою методу сигнальної ампліфікації або методу цільової ампліфікації. Кількісне визначення ДНК використовують для прогнозування відповіді на лікування та для моніторування ефективності лікування. В даний час використовується набір Versant HCV RNA, version 3.0 (Bayer HealthCare; Tarrytown, NY) з діапазоном 615-7,700,000 МО/мл.
Генотипи гепатиту С
Генотипування використовують для прогнозування відповіді на лікування та тривалості лікування. Пацієнтам, у яких виявляється вірус гепатиту Ц першого та четвертого генотипів призначають курс лікування тривалістю 12 місяців, при виявленні решти генотипів курс лікування становить 6 місяців.
Генотипування проводять одним з двох наборів 1. Trugene HCV 5 NC Genotyping kit (Visible Genetics; Toronto, Canada) Line Probe Assay (Inno LiPA HCVII, Innogenetics; Ghent, Belgium)
Лікування гепатиту Ц
Позитивний аналіз на гепатит Ц означає автоматично, що пацієнта треба лікувати. У багатьох випадках вибирається вичікувальна тактика, т.к. ризик ускладнень відносно невеликий, а ризик побічних ефектів від лікування може бути значно більшим.
Противірусні препарати
В даний час у лікуванні гепатиту Ц використовуються кілька противірусних.препаратів, яких можна почитати тут: лікування гепатиту Ц.
Пересадка печінки
Якщо печінка уражена вірусом настільки, що більше не може виконувати свої функції, у хворого розвивається печінкова недостатність. Єдине ефективне лікування печінкової недостатності – пересадка печінки.
Під час операції з пересадки печінки хірург видаляє уражену вірусом печінку та пересаджує здоровий трансплант. Донорську печінку або витягають із трупа, або - рідше - беруть у живого донора.
Після пересадки вірус гепатиту Ц (він все одно залишається в організмі) починає пошкоджувати і донорську печінку, тому навіть після пересадки печінки хворі повинні продовжувати отримувати противірусну терапію, щоб загальмувати цей процес.
Лікування гепатиту Ц має такі цілі:
досягти довготривалої ерадикації вірусу гепатиту Ц - стійкої вірусної відповіді (УВО), яка визначається як відсутність РНК вірусу гепатиту Ц у крові пацієнта після закінчення лікування протягом 6 місяців і більше
запобігання розвитку цирозу печінки, раку печінки та печінкової недостатності.
Після 12 тижнів лікування оцінюють ранню вірусну відповідь, повторюючи аналіз на кількість копій РНК і проводять скринінг на дисфункцію щитовидної залози, викликаної інтерфероном. Якщо РНК вірусу не визначається чи відзначається зниження кількості копій у 2-log (6.32 рази), лікування має бути продовжено, т.к. у 65% цих пацієнтів буде досягнуто стійкої вірусної відповіді. Якщо ситуація зворотна, і рання вірусна відповідь не отримана, то лікування доцільно припинити, тому що стійку вірусну відповідь буде отримано менш ніж у 3% пацієнтів.
Через 6 місяців лікування знову перевіряютькількість копій РНК вірусу гепатиту Ц, якщо РНК у крові визначаються, у пацієнта відбувся рецидив, та потрібна альтернативна схема лікування. Якщо РНК не визначаються, значить у пацієнта досягнуто стійкої вірусної відповіді.
Показання до противірусної терапії при гепатиті C
у пацієнта має бути підвищення АЛТ
пацієнт має бути старше 18 років
у пацієнта повинні бути антитіла anti-HCV і в крові визначатись РНК гепатиту Ц
бажано до початку лікування виконати біопсію печінки
у пацієнта не повинно бути протипоказань до лікування
Схеми лікування гепатиту С
Інтерферони
В даний час найчастіше використовують два рекомбінантні інтерферони:
інтерферон альфа-2б -Інтрон-А (Intron-A; Schering-Plough, Kenilworth, NJ)
та інтерферон альфа-2а -Роферон (Roferon; Hoffmann-La Roche, Basel, Switzerland)
Вони відрізняються один від одного лише однією аміноксилотою.
Досліджується т.зв. консенснусний інтерферон Альфакон-1 alfacon-1 (Infergens; Amgen, Thousand Oaks, Calif), який сконструйований з 12 найчастіше зустрічаються амінокислотних послідовностей натуральних інтерфероном. Теоретично він повинен мати більшу здатність до активації цитокінів, кращими антивірусними, антипроліферативними властивостями, сильніше активувати натуральні кілери, ніж інтерферони альфа-2а та альфа-2б, проте в дослідженнях консенснусного інтерферону в дозі 9 мкг його ефективність
Пег-інтерферони
Розвиток інтерферонових технологій спричинив появу пег-інтерферонів. До інтерферону додається молекула поліетиленгліколю (цей процес називається пегілювання), в результатіпег-інтерферон краще засвоюється, повільніше виводиться з організму і має більш тривалий час напівжиття, тому пег-інтерферони вводять один раз на тиждень.
В даний час використовують два пег-інтерферони:
Пег-інтрон - PEG-Intron (Schering-Plough), який складається з двох молекул альфа-2б інтерферону, приєднаних до 12-кД пег-ланцюга. Він переважно метаболізується печінкою.
Пегасіс - Pegasys (Hoffmann-La Roche), який складається з двох молекул альфа-2а інтерферону, приєднаних до 40кД розгалуженої пег-молекули. Цей препарат виводиться переважно нирками.
У кількох дослідженнях було показано, що при порівнянні зі звичайними інтерферонами при використанні пег-інтерферонів стійка вірусна відповідь досягалася частіше, при цьому частота побічних ефектів була однакова.
Додавання до монотерапії інтерферонами перорального препарату рибавірину відкрило нову еру у лікуванні гепатиту Ц.
Ефективність додавання до терапії рибавірину добре видно на малюнку.
За рекомендаціями 2002 р. стандартна терапія на сьогоднішній день (2011 р) наступна: пег-інтерферон + рибавірин протягом 48 тижнів при лікуванні гепатиту Ц генотип 1, та пег-інтерферон+рибавірин протягом 24 тижнів при лікуванні гепатиту Ц генотипу .
Комбінована терапія інтерферон + рибавірин у 75% випадків викликає побічні ефекти:
Інтерферон — гематологічні ускладнення (нейтропенія, тромбоцитопенія), нейропсихіатричні ускладнення (погіршення пам'яті та концентрації, порушення зору, головний біль, депресія, дратівливість), грипоподібні стани, метаболічні порушення (гіпотиреоз, гіпертиреоз), шлунково-кишкові ускладнення ваги), дерматологічні (алопеція),легеневі (інтерстиціальний фіброз)
Рибавірин – гематологічні (гемолітична анемія), репродуктивні, легеневі (інтерстиціальний фіброз).
Деякі побічні фактори піддаються лікуванню:
нейтропенія - призначення колоній стимулюючого фактора
Телапревір
Телапревір - специфічний інгібітор неструктурної 3/4A протеази вірусу гепатиту Ц. Цей перспективний препарат, що швидко знижує кількість копій РНК зараз проходить випробування. Його застосовують у комбінації з пег-інтерфероном та рибавірином.
Що ще можна зробити?
Якщо хворий на гепатит C захворіє на гепатит А або Б, то наслідки можуть бути найважчими, тому хворі на вірусний гепатит С повинні бути вакциновані проти гепатитів А та Б. Вакцини від гепатитів А та Б ефективні та безпечні.
Відмовитись від прийому алкоголю навіть у мінімальних кількостях.
Бути обережнішими з безрецептурними ліками. Деякі препарати, які вважаються абсолютно безпечними (напр., ацетамінофен (панадол, парацетемал)) для хворих з ураженою печінкою зовсім не є такими.
Природні засоби у лікуванні гепатиту С
Молочний чортополох або Розторопша плямиста (Silybum marianum) - препарат, що ймовірно сприяє поліпшенню детоксифікаційної функції печінки та покращує регенерацію печінкової тканини.