Провідникова анестезія верхньої кінцівки КуленкампфуNarkozis

Провідникова анестезія плечового сплетення по Куленкампфу застосовується для передопераційного знеболювання пошкодженої верхньої кінцівки та має на увазі надключичне введення анестетика. Цей метод дозволяє знеболити руку повністю та проводити операції на всій її протяжності, у тому числі і на кисті.

Техніка проведення

Для правильного проведення цього виду знеболювання руки важливими є точність і послідовність дій з боку лікаря, щоб уникнути можливих ускладнень. Техніка має бути дотримана як щодо кількості препарату, так і з точки зору правильного покрокового проведення блокади:

Хворого кладуть на спину, під шию та голову кладуть плоску подушку. Голова повинна бути повернена у протилежний від місця блокади бік. Положення руки має бути вільно звисаючим униз.
Проводять велику антисептичну обробку області, де проводитиметься блокада, частково включаючи шию та грудину.
Посередині ключиці з її верхньої сторони визначають місцезнаходження подключичной артерії методом пальпації. Назовні від неї і трохи ззаду знаходять плечове сплетення.
Роблять попередній інфільтраційний укол із прокаїном перед основним знеболюванням руки, щоб блокада пройшла для пацієнта менш чутливо;
Перпендикулярно шкірі роблять укол, вводячи голку без шприца, вище за підключичну артерію на 1 см (товщину пальця).
Голка вводиться до упору в I ребро, ковзаючи його поверхні до гілок плечового сплетення.
При стику голки та нервового стовбура плечового сплетення хворий відчуває біль по всій протяжності верхньої кінцівки аж до пальців. Біль характеризується як «стріляючий».
Якщо з голкиздалася кров, це говорить про попадання в посудину. У такому разі голку злегка відводять назад та змінюють її напрямок. Якщо крові немає, це означає, що укол зроблено правильно, після чого вводять 20-50 мл анестетика (новокаїн, лідокаїн або прокаїн 1%-ний).

Знеболюючий ефект настає через 10-15 хвилин і триває 4-6 годин, чого зазвичай достатньо проведення операції. Цей період характеризується тимчасовим руховим паралічем.

Іноді для більш точного визначення місцезнаходження артерії використовують доплер: це гарантує безпомилково та безпечно зроблений укол для подання анестезії.

Анестетики, які використовують при цьому виді провідникової анестезії, беруться ті ж, що і при інших місцевих знеболюваннях: 1%-ний лідокаїн, новокаїн або прокаїн (20-40 мл), 2%-ний мепівакаїн (20мл), 0,5% -ний маркаїн (20-40 мл). Велику роль грає дотримання дозувань та концентрації препаратів, щоб уникнути ускладнень з боку дихальної, центральної нервової та серцево-судинної систем.

Протипоказання

Блокада верхньої кінцівки неможлива у таких випадках:

У певних ситуаціях, навпаки, провідничну анестезію застосовують як єдиний можливий спосіб знеболювання:

протипоказання до загального наркозу;
особливо складний перелом руки;
літній вік;
ослаблений хворобою стан пацієнта;
тривала майбутня операція на кінцівки;
тривалий час транспортування пацієнта із травмованою рукою.

Плюсами цього виду провідникової анестезії є ті факти, що больовий синдром після операції виражений нижчим, мікроциркуляція в пошкодженій руці покращується, крововтрати під час операції незначні, рідкісні випадки легеневих ускладнень.

Зз іншого боку, укол робиться практично в шию (трохи нижче), де на шляху голки ще до досягнення сплетення проходить дуже багато анатомічно важливих структур, що може призвести до певних ускладнень.

Ускладнення

Наскільки успішно буде проведено блокаду, залежить від основних трьох факторів: тяжкості стану хворого, досвіду лікаря та самої складності виконання деяких моментів провідникової анестезії. Неувага до них може призвести до небажаних, а часом і небезпечних, ускладнень та наслідків:

токсична реакція через перевищення дози анестетика або високу його концентрацію, а також при потраплянні препарату до судини;
механічне пошкодження судин, нервів, стовбурів чи внутрішніх органів голкою;
алергічні реакції, іноді до анафілактичного шоку;
ускладнення, пов'язані із занесенням інфекції;
гіпо-або пневмоторакс;
руховий параліч довше за допустимий;
технічні проблеми: катетер, що відірвався або голка, що зламалася.

Умовно ці ускладнення поділяються на 4 групи: алергічні, механічні, інфекційні та токсичні.

Механічні ускладнення. Виникають, коли укол у пошуку плечового сплетення зроблено в невірному напрямку, що супроводжується пошкодженням судин, нервів. Практично виключені при правильному введенні голки та знанні анатомічних особливостей області блокади.

Інфекційні ускладнення. Виникають у разі порушення правил антисептики.

Токсичні ускладнення. Можливі через передозування препарату: якщо помилково застосовують занадто велику кількість або високу концентрацію анестетика, це може призвести до порушення центральної нервової системи, аритмії, судом, втрати свідомості, зупинки серцевої.діяльності.

Алергічні ускладнення. У вигляді набряку, кропив'янки, екземи або алергічного дерматиту реакція проявляється через деякий час після того, як була виконана блокада, на відміну від анафілактичного шоку, який розвивається відразу після того, як було зроблено укол. Небезпечно утруднення дихання, аж до зупинки серця.

Основний мінус надключичного методу

При надключичному підступі до плечового сплетення можна досягти досить надійної для подальшої операції анестезії, але лікарі частіше застосовують підключичний метод. Різниця в тому, що при провідникової анестезії методом, коли укол робиться вище за ключицю, є ризик пошкодження плеври і легені, що практично неминуче призведе до пневмоторакса.

Блокада подключічним методом вважається безпечнішим варіантом з тієї причини, що при ньому пошук плечового сплетення йде по ключично-реберному проміжку, а не по поверхні першого ребра. Це знижує ймовірність пошкодження плеври та легені, зводячи ризик розвитку пневмотораксу до мінімуму, тому такий спосіб використовують частіше.

Загальне для обох методів ускладнення – розвиток гематоми, яка проходить без наслідків за нормальної згортання крові.

З зрозумілих причин в анестезіологічній практиці спосіб введення анестетика підключично застосовують частіше через більшу безпеку.