Психотерапія при нарцисизмі
Психотерапія принарцисизмі
Психотерапевт, який зміг би допомогти нарцисичній особистості досягти прийняття себе без роздування (інфляції) власного “Я” або без приниження інших, зробив би справді добрий і важкий діло. Найпершою умовою роботи з нарцисичною патологією є терпіння: нікому з тих, хто намагався змінити психологію нарцисичного пацієнта, не вдавалося зробити це дуже швидко. Хоча модифікація будь-якого типу структури характеру є довгостроковим підприємством, з нарцисичним пацієнтом необхідність у терпінні відчувається більш гостро, ніж з іншими типами клієнтів. Психологу - психотерапевту доводиться виносити контрпереносні реакції нудьги та деморалізованості.
Оскільки сьогодні в психоаналізі існують конкуруючі теорії етіології та психотерапії, вивести загальноприйнятий психодинамічний підхід до психотерапії нарцисичних клієнтів досить складно. Найбільше суперечок викликано комплексом розбіжностей між Кохутом і Кернбергом, що виникли в 1970-і і 1980-і роки. Суть їх протилежних позицій полягає в тому, що Кохут, як психолог і психоаналітик, розглядав патологічний нарцисизм з точки зору розвитку (дозрівання пацієнта йшло нормально і зустрілося з деякими труднощами у вирішенні нормальних потреб ідеалізації та деідеалізації). Кернберг, навпаки, розумів це з поглядуструктури(щось дуже рано пішло неправильно, дозволивши індивідууму оточити себе примітивними захистами, які відрізняються від норми швидше якісно, ніж за ступенем виразності). Концепцію нарцисічної особистості Кохута можна проілюструвати чином рослини, зростання якої було затримано внаслідок недостатнього поливу та висвітлення у критичні моменти. Нарциса Кернбергаможна подати у вигляді рослини, що мутувала в гібрид.
Висновок з цих різних теорій полягає в тому, що одні підходи до нарцисизму підкреслюють необхідність дати рослині достатньо води і сонця, щоб вона нарешті розрослася, а інші припускають, що необхідно обрізати частини, що відхиляються від норми, щоб рослина могла стати тим, чим вона має бути . Таким чином, прихильники селф-психології рекомендують доброзичливе прийняття ідеалізації або знецінення та непохитне емпатування переживанням пацієнта. Кернберг захищає тактовну, але наполегливу конфронтацію грандіозності, присвоєної чи спроектованої, а також систематичну інтерпретацію захисту від заздрості та жадібності. Психотерапевти, орієнтовані на селф-психологію, намагаються залишитися всередині суб'єктивного досвіду пацієнта. Психоаналітики, які перебувають під впливом Его-психології та теорії об'єктних відносин, навпаки коливаються між внутрішньою та зовнішньою позицією.
Більшість психотерапевтів, мабуть, знаходять, що для одних пацієнтів підходять етіологічні та терапевтичні формулювання Кохута, тоді як для інших, мабуть, годяться формулювання Кернберга. Кернберг припустив, що підхід Кохута можна вважати різновидом підтримуючої психотерапії, і тому він призначений для нарцисичних пацієнтів, що знаходяться в проміжку від прикордонних до психотичних. Цю ідею неявним чином підтримують багато психоаналітиків, які кажуть, що рекомендації Кохута виявилися застосовними до їх сильно порушених і депресивно виснажених нарцисичним пацієнтам. Складність полягає в тому, що нарцисично вразливі люди, про яких спочатку писав Кохут, проходили у нього традиційний психоаналіз (кілька сесій на тиждень із використанням кушетки), і тому можнаприпустити, що він вважав їх високофункціонуючими. Оскільки вердикт із приводу диспуту Кернберг-Кохут ще не винесений і зацікавлений читач може сам звернутися до першоджерел за технічними рекомендаціями, що випливають із кожної концепції, ми скажемо лише про основні пропозиції щодо психотерапії нарцисизму, які обходять дані протиріччя.
Насамперед терпіння. Подібне ставлення передбачає прийняття людської недосконалості, що робить просування психологічної допомоги стомливим і важким заняттям. Визнання того факту, що всі ми недосконалі та чинимо опір змінам, дуже сильно відрізняється від того, що інтерналізовано нарцисичною людиною. Ця теза носить швидше гуманний і реалістичний, ніж критичний і всемогутній характер. У подібній позиції вже спостерігається певний терапевтичний поступ. Психотерапевт повинен втілювати неосудне, реалістичне ставлення до крихкості пацієнта.
Одним із найважливіших вкладів Кохута в техніку стала його увага до наслідків визнання психотерапевтом власних помилок, особливо помилок у емпатії. З погляду теорії драйвів і его психології, помилка психолога-психотерапевта не примушує його до інших дій, крім особистої рефлексії. Як правило, пацієнт просто заохочується до асоціювання того, що трапилося, та до повідомлення своїх реакцій. Селф-психологи звертають нашу увагу на те, наскільки спустошеною може себе відчути нарцисічна людина, якщо професіонал робить помилку в емпатії. Селф-психологи зауважують, що єдиною можливістю залікувати подібну рану є вираз каяття. Вибачення підтверджує відчуття пацієнта, що в роботі допущена помилка (отже, швидше об'єктивуючи його реальні почуття, ніж сприяючинещирої поступливості, з якою звик себе поводити нарцисічна людина). Вибачення також стає прикладом збереження самоповаги, незважаючи на наявність вад.
Спроби допомогти нарцисичним пацієнтам також вимагають постійної уваги до латентного стану селф (self) пацієнта, який парадоксальним чином затоплює маніфестний стан. Навіть найпишніший, явний нарцис відчуває сильний сором, зіткнувшись з тим, що він сприймає як критику. Тому психотерапевт повинен вміти відчути і прийняти біль у тому, щоб зробити сензитивні втручання. Альянс із нарцисичними пацієнтами завжди є тендітним, оскільки вони не виносять ситуації, коли знижується їх і без того неміцна самоповагу. Їхня колишня репутація психотерапії, що не піддаються, частково походить з наступного досвіду: психоаналітики раптово припиняють навіть тривалу психотерапію, якщо почуття їхніх пацієнтів бувають болісно травмовані.
Ми вже згадували силу сорому в переживаннях нарцисичних особистостей і та обставина, наскільки важливо терапевту відрізняти цей афект від почуття провини. Люди з нестійкою самоповагою зазвичай довго уникають визнання своєї ролі у будь-яких життєвих невдачах. На відміну від людей, які легко відчувають провину і справляються зі своєю провиною, прикладаючи зусилля до її виправлення, нарцисично мотивовані люди тікають від своїх помилок і ховаються від тих, хто може їх виявити. Вони індукують у психотерапевті або бажання неемпатично конфронтувати їх з тим внеском, який вони роблять у власні труднощі, або тенденцію приєднуватися до них та оплакувати жахливе звернення, яке вони відчували з боку інших. Ні та, ні інша позиція не є терапевтичною, хоча друга таки має тимчасово паліативнийхарактер по відношенню до людини, яка в протилежному випадку буде майже смертельно страждати.
Психотерапевти стикаються із складним завданням: їм належить збільшити усвідомлення та чесність нарцисичного пацієнта щодо природи його поведінки, у тому числі його внесок у невроз, конфлікти, самотність чи депресію. При цьому не слід стимулювати сильний сором, тому що пацієнт або захоче припинити лікування, або матиме секрети від психотерапевта. Одним із способів досягнення цього в контексті скарги пацієнта та його критицизму є питання: “Чи ви висловлювали прямо свої потреби?”. Підстави такого звернення до пацієнта лежать у тому, що нарцисичні люди глибоко соромляться попросити про щось; вони вважають, що визнання будь-якої потреби викриває дефіцит у їхньому власному “Я”. Отже, вони потрапляють у міжособистісні ситуації, де почуваються приниженими, оскільки інша людина важко вгадує їхні потреби і не може зрозуміти, чого вони хочуть без прохання з їхнього боку, а просити для них – принизливо. В результаті вони намагаються переконати психоаналітика, що їхня проблема зводиться до байдужості та неуваги людей, з якими вони живуть. Питання про промовляння потреб впритул підводить до переконання пацієнта, що потребувати когось соромно, а також до можливості для психотерапевта навіяти цій людині поняття про людську взаємозалежність.
Психотерапевт не може плідно досліджувати переносні реакції нарцисичних пацієнтів з позиції “якби він був одним із інших людей”. Чи дотримується психотерапевт припущень Кохута чи Кернберга, він повинен усвідомлювати: незважаючи на контрпереносне почуття, що він нічого не означає для пацієнта, насправді нарцисична людина потребує психотерапевтаБІЛЬШЕ, ніж люди, які не відчувають дефіциту в самооцінці. Для психотерапевта, який не мав великого досвіду психологічної консультації та лікування нарцисичних пацієнтів, часто буває великим сюрпризом дізнатися, що та сама людина, яка вважає її незначною та нездатною особистістю під час терапевтичних сесій, захоплюється нею поза консультаційним кабінетом. Навіть гордовитий, хвалькуватий, явно "не піддається" пацієнт видає глибоку залежність від психотерапевта схильністю відчувати себе скорботним і відчувати тривогу, якщо психотерапевт виявляється нечутливим. Працюючи з нарцисичними людьми, психотерапевт повинен звикнути обмірковувати свої втручання набагато ретельніше, ніж із іншими пацієнтами.
Читайте в Освітньому Проекті "Psy4.ru":