Пухлина Вільмса - опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування
Короткий опис
Пухлина Вільмса - злоякісна пухлина паренхіми нирки, що частіше виникає в дитячому віці. Пухлина розвивається з перероджених клітин метанефросу і складається з ембріональних, епітеліальних та стромальних клітин у різних пропорціях. Епітеліальні клітини формують канальці. Двостороння поразка виникає у 3–10% випадків. Відомі випадки вродженого захворювання (• тип 1, WT1, 194070, 11p13; • тип 2, MTACR1, WT2, 194071, 11p15.5; • тип 3, WT3, 194090, 16q; • тип 4, 1, 3 .
Частота. Пухлина Вільмса становить 20-30% всіх злоякісних новоутворень у дітей. Захворюваність – 0,69 на 100 000 осіб, поширеність – 8 хворих на 100 000 дітей віком до 15 років. Переважаючий вік – 1–3 роки.
Фактори ризику. Фактори довкілля (радіоактивне випромінювання, канцерогени). Супутні аномалії • Природжені аномалії - аніридія, гемігіпертрофія, крипторхізм, гіпоспадія, наявність 2 ниркових балій у кожній нирці. Супутні синдроми - синдром Бекуїтта-Відеманна, синдром Дреша, синдром Кліппеля-Треноне • Природжена мезобластічна нефрома - пухлина нирки у новонароджених, пов'язана з пухлиною Вільмса.
Генетичні аспекти • Моделі виникнення пухлини Вільмса: •• Спадково генотипована патологія •• Мутація de novo • До групи підвищеного ризику відносять дітей із спорадичною аніридією у поєднанні з хромосомними аномаліями – делеція хр. 11p [див. WAGR (Синдроми різні)].
Патоморфологія. Мікроскопічна будова значно варіює в різних ділянках одного пухлинного вузла. Виявляють саркоматозні веретеноподібні або зірчасті клітини, округлідрібні недиференційовані клітини ембріонального характеру, атипові епітеліальні клітини різних форм та розмірів. Гістологічні форми (за переважним компонентом) • Низькозлоякісні: полікістозна, фіброаденоматозна, високодиференційована епітеліальна, вроджена мезобластічна • Нефробластоми середнього ступеня злоякісності: бластомна, стромальна, нефробластома з тотальною або субтотною коматозна та світлоклітинна саркома.
Класифікація •Стадія I •• Пухлина обмежена ниркою і може бути повністю видалена •• Поверхня ниркової капсули не пошкоджена •• Пухлина не була пошкоджена перед видаленням або під час неї •• Не визначається видимої залишкової пухлини межі резекції.
•Стадія II •• Пухлина виходить за межі нирки, проте може бути видалена повністю •• Визначається місцеве поширення пухлини, тобто. пенетрація її за зовнішню поверхню ниркової капсули в приниркову клітковину •• Судини за межами нирки інфільтровані або містять пухлинні тромби •• Може бути виконана біопсія пухлини або визначається розповсюдження пухлини в межах ділянці нирок •• Не визначається видимої залишкової пухлини по межі її.
•Стадія III •• Залишкова негематогенна пухлина поширена в межах живота •• Визначається одна або кілька з наступних ознак ••• Згідно з результатами біопсії уражені лімфатичні вузли, розташовані у воротах нирки, парааортально або далі ••• Визначається дифузне ураження черевної порожнини, наприклад, поширення, що передує оперативному втручанню, або зазначене в ході нього, а також проростання пухлини через очеревину ••• На поверхні очеревини визначаються відсівипухлини ••• Пухлина поширюється за межі хірургічного втручання, результати отримані при мікроскопічному дослідженні або визначаються візуально ••• Пухлина неможливо повністю видалити через місцеву інфільтрацію до життєво важливих органів.
•Стадія IV •• Гематогенні метастази •• Уражаються органи, більш віддалені, ніж обумовлені стадія III, тобто. легені, печінка, кістки та головний мозок. •Стадія V •• Двостороннє ураження нирок у момент визначення діагнозу •• Слід спробувати визначити стадію захворювання на кожній стороні відповідно до вищеперелічених критеріїв на підставі поширеності захворювання перед проведенням біопсії.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина •Пальпована пухлина (частіше за відсутності скарг), що виявляється випадково батьками або при профілактичних оглядах. На ранніх стадіях захворювання пухлина гомогенна, з точними контурами та межами, безболісна при пальпації. На пізніх стадіях — різке збільшення та асиметрія живота через негомогенную хворобливу пухлину, що здавлює сусідні органи. •Неспецифічні симптоми •• Біль у животі внаслідок розтягування капсули ураженої нирки, механічного здавлення органів черевної порожнини •• Сечовий синдром (лейкоцитурія, гематурія, протеїнурія) •• Синдром інтоксикації (зниження маси тіла, анорексія) субфебрильна температура тіла) •• При значних розмірах пухлини – ознаки кишкової непрохідності, дихальної недостатності.
Діагностика
Лабораторні дослідження • Клінічний аналіз крові (збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, невиражена анемія) • ОАМ (протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія) • Зміст ЛДГ у крові, катехоламінів у сечі (онкомаркери) • Концентрація ренинуплазмі крові • Мієлограма (для виявлення метастазів у кістковий мозок).
Спеціальні дослідження • УЗД — локалізація освіти, васкуляризація • Екскреторна урографія — деформація (симптом ампутації філіжанок) та розширення чашково-лоханкової системи, симптом «німої» нирки. Кальцифікати виявляють у 10% випадків •Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки — легеневі метастази (типові для нефробластоми); рівень стояння діафрагми • КТ та МРТ • Венографія – пухлинний тромб у порожній вені.
Диференційна діагностика • Інші пухлини (нейробластома, пухлини печінки). Типовий вік хворого та локалізація пухлини свідчать на користь пухлини Вільмса з достовірністю 70% без гістологічної верифікації. • Напружений гідронефроз.
ЛІКУВАННЯ комбінованеХірургічне лікування • Нефробластому у дітей до 1 року або I–II стадії оперують негайно, решту — після 4–8 тижнів хіміотерапії • Операція •• Трансректальна лапаротомія •• Ревізія ураженої та протилежної нирок, дослідження капсули •• Видалення пухлини — резекція нирки, уретеронефректомія •• Лімфаденектомія з подальшою біопсією регіонарних лімфатичних вузлів (брижкових та парааортальних) •• За наявності пухлинного тромбу • поклик у легень – видалення метастазів;
Хіміотерапія • Передопераційний період - лікування проводять безгістологічної верифікації • Післяопераційний період – хіміотерапію призначають не пізніше 5 днів після втручання • ЛЗ: •• вінкрістин •• дактиноміцин •• доксорубіцин • циклофосфамід.Променева дистанційна терапія. Опромінення первинного вогнища показано при лікуванні 3-4 стадій пухлини (див. Пухлина, стадії). Також застосовують паліативне опромінення метастатичних вогнищ (легені, печінка).
Спостереження після завершення лікування • Перші 2 роки - клінічний аналіз крові, сечі, УЗД зони ураження та внутрішніх органів щомісяця протягом року, далі 1 раз на 3 міс. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки, КТ - кожні 3 міс перші півроку, потім через 6 міс. лейкемія, лімфома, гепатоцелюлярна карцинома, саркома м'яких тканин).
Прогноз. Виживання пацієнтів залежить від гістологічної форми та стадії пухлини. • Рівень виживання при своєчасному та адекватному лікуванні. — менше 20% • Фактори ризику продовженого росту пухлини (5–15% випадків) •• Несприятливі гістологічні форми — анапластична та саркоматозна •• Вік дитини на момент первинної діагностики віком від 3 років ••
Незавершене протирецидивне лікування.Синоніми • Аденосаркома нирки • Нефробластома • Нефрома • Нефрома ембріональна
МКБ-10 • C64 Злоякісне новоутворення нирки, крім ниркової балії
Примітка. Мезодермальна пухлина нирки відрізняється лише патоморфологією. Виявляється зазвичай у віці до 6 місяців. Пухлина доброякісна, хочає повідомлення про її метастазування, схильна до інвазивного зростання. Неповне висічення призводить до рецидиву. При повному висіченні не потрібні хіміо- та променева терапія.
Додаток. Дені-Дреша синдром (синдром Дреша, # 194080, 11p13, ген WT1 [194070], Â). Пухлина Вільмса (часто двостороння), пухлини гонад, первинна аменорея, чоловічий псевдогермафродитизм, нефротичний синдром, ранній (до 3-річного віку); розвиток ниркової недостатності, дифузного мезангіального склерозу; часткова недостатність рецепторів до андрогенів, змішана дисгенезія гонад.