Рак шийки матки - причини, симптоми, діагностика та лікування, прогноз

Рак шийки матки - пухлинна поразка нижнього відділу матки, що характеризується злоякісною трансформацією покривного епітелію (екто-або ендоцервіксу). Специфічним проявам раку шийки матки передує безсимптомний перебіг; надалі з'являються контактні та міжменструальні кров'янисті виділення, біль у животі та крижах, набряки нижніх кінцівок, порушення сечовипускання та дефекації. Діагностика при раку шийки матки включає проведення огляду в дзеркалах, розширеної кольпоскопії, дослідження цитологічного зіскрібка, біопсії з гістологічним висновком, ендоцервікального кюретажу. Лікування раку шийки матки проводять з урахуванням гістологічної форми та поширеності за допомогою хірургічного втручання, променевої терапії, хіміотерапії або їх комбінації.

Загальні відомості

До фонових захворювань, що сприяють розвитку раку шийки матки, гінекологія відносить лейкоплакію (інтраепітеліальну неоплазію, CIN), еритроплакію, кондиломи, поліпи, справжню ерозію та псевдоерозію шийки матки, цервіцити.

Класифікація РШМ

За гістологічним типом, відповідно до двох видів епітелію, що вистилає шийку матки, розрізняють плоскоклітинний цервікальний рак з локалізацією в ектоцервіксі (85-95%) та аденокарциному, що розвивається з ендоцервіксу (5-15%). Плоскоклітинний рак шийки матки, залежно від ступеня диференціювання, може бути ороговіючим, неороговуючим і низькодиференційованим. До рідкісних гістотипів раку шийки матки відносяться світлоклітинна, дрібноклітинна, мукоепідермоїдна та ін форми. З урахуванням типу зростання розрізняють екзофітні форми раку шийки матки та ендофітні, що зустрічаються рідше і мають гірший прогноз.

Для оцінки поширеності у клінічнійгінекології використовуються класифікації раку шийки матки за двома системами: FIGO, прийнятою Міжнародною федерацією акушерів і гінекологів, і ТNМ (де T – поширеність пухлини; N – залучення регіонарних лімфовузлів; M – наявність віддалених метастазів).

Стадія 0 (FIGO) або Тis (ТNМ) розцінюється як преінвазивний або внутрішньоепітеліальний рак шийки матки (in situ).

Стадія I (FIGO) або T1 (ТNМ) - пухлинна інвазія обмежується шийкою матки, без переходу на її тіло.

I A1 (T1 А1) – мікроскопічно визначуваний рак шийки матки з глибиною інвазії до 3 мм з горизонтальним поширенням до 7 мм;
I A2 (T1 А2) – проростання пухлини в шийку матки на глибину від 3 до 5 мм із горизонтальним поширенням до 7 мм.
I B1 (T1 В1) – макроскопічно визначуваний цервікальний рак, обмежений шийкою матки, або мікроскопічно виявляються ураження, що перевищують IA2 (T1А), що не перевищує в максимальному вимірі 4 см;
I B2 (T1 В2) - макроскопічно визначається поразка, що перевищує в максимальному вимірі 4 см.

Стадія II (FIGO) або T2 (ТNМ) характеризується поширенням раку за межі шийки матки; нижня третина піхви та стінки тазу інтактні.

II A (T2 А) – пухлина інфільтрує верхню та середню третину піхви або тіло матки без проростання параметрію;
II B (T2 В) – пухлина інфільтрує параметри, але не доходить до стінок тазу.

Стадія III (FIGO) або T3 (ТNМ) характеризується поширенням раку за межі шийки матки з проростанням параметрія до стінок тазу або залученням нижньої третини піхви, або розвитком гідронефрозу.

III A (T3 А) – пухлина захоплює нижню третину піхви, але не проростаєу стінки тазу;
III B (T3 В) – пухлина переходить на стінки таза або викликає гідронефроз, або вторинне ураження нирки.

Стадія IV А (FIGO) або T4 (ТNМ) характеризується поширенням раку шийки матки в суміжні органи або поширенням за межі тазу. Стадія IV B (T4 M1) свідчить про наявність віддалених метастазів.

Причини раку шийки матки

Ключова роль канцерогенезі відводиться папіломавірусної інфекції, що володіє тропністю до епітелію шийки матки. Серотипи ВПЛ високого онкогенного ризику (16, 18) виявляються у 95% випадків раку шийки матки: при плоскоклітинному цервікальному раку найчастіше виявляється ВПЛ 16 типу; при аденокарциномі та низькодиференційованій формі - ВПЛ 18 типу. Серотипи ВПЛ «низького» онкогенного ризику (6, 11, 44) та середнього ризику (31, 33, 35) переважно викликають утворення плоских та гострих кондилом, дисплазію та рідко – рак шийки матки.

Серед інших ІПСШ, що підвищують ризик розвитку раку шийки матки, виділяють генітальний герпес, цитомегаловірусну інфекцію, хламідіоз, ВІЛ. З усього вищесказаного випливає, що ймовірність розвитку раку шийки матки більша у жінок, які часто змінюють статевих партнерів і нехтують бар'єрними методами контрацепції. Крім того, при ранньому початку сексуального життя (у віці 14-18 років) незрілий епітелій шийки матки має особливу сприйнятливість до впливу пошкоджуючих агентів.

Симптоми раку шийки матки

Клінічні прояви при карциномі in situ та мікроінвазивному раку шийки матки відсутні. Поява скарг та симптоматики свідчить про прогресування пухлинної інвазії. Найбільш характерним проявом раку шийки матки є кров'янисті виділення та кровотечі: міжменструальні, постменопаузальні, контактні (післястатевого акту, огляду гінекологом, спринцювання тощо), менорагії. Хворі відзначають появу білих - рідких, рідких, жовтуватого або прозорого кольору вагінальних виділень, зумовлених лімфореєю. При розпаді ракової пухлини виділення набувають гноевидного характеру, іноді мають колір «м'ясних помиїв» і смердючий запах.

При проростанні пухлини в стінки тазу або нервові сплетення з'являються біль у животі, під лоном, в крижі у спокої чи під час статевого акту. У разі метастазування раку шийки матки в тазові лімфовузли та здавлювання венозних судин можуть спостерігатися набряки ніг та зовнішніх геніталій.

Якщо пухлинна інфільтрація зачіпає кишечник або сечовий міхур, розвиваються порушення дефекації та сечовипускання; з'являється гематурія або домішка крові у калі; іноді виникають вагінально-кишкові та вагінально-міхурові нориці. Механічна компресія метастатичними лімфовузлами сечоводів призводить до затримки сечі, формування гідронефрозу з подальшим розвитком анурії та уремії. До загальних симптомів раку шийки матки відносяться загальна слабкість, підвищена стомлюваність, лихоманка, схуднення.

Діагностика

Основу раннього виявлення мікроінвазивного цервікального раку становлять регулярні онкопрофілактичні огляди з цитологічним дослідженням зіскрібку шийки матки. Пап-тест (мазок з Папаніколау) дозволяє виявляти передракові процеси, ракові клітини при преінвазивному зростанні пухлини. Візуальний гінекологічний огляд у ранній стадії дозволяє виявити або запідозрити рак шийки матки за зовнішніми ознаками: виразками, зміною забарвлення шийки матки.

В інвазивній стадії при екзофітному типі росту раку на поверхні шийки матки визначаються фібринозні накладення, пухлиноподібні розростання червоного, білуватого,рожево-сірого кольору, які легко кровоточать при дотику. У разі ендофітного росту цервікального раку шийка матки стає збільшеною, набуває бочкоподібної форми, нерівної бугристої поверхні, нерівномірного рожево-мармурового забарвлення. При ректо-вагінальному дослідженні в параметрії та малому тазі можуть визначатися інфільтрати.

За допомогою кольпоскопії при збільшенні зображення в 7,5-40 разів можна детальніше вивчити шийку матки, виявити фонові процеси (дисплазію, лейкоплакію) і початкові прояви раку шийки матки. Для дослідження зони трансформації епітелію використовують проведення проби з оцтовою кислотою та шилер-тесту (йодної проби). Атипія при раку шийки матки виявляється за характерною звивистістю судин, менш інтенсивним забарвленням патологічних йоднегативних вогнищ. При підозрі на рак шийки матки показано дослідження пухлиноасоційованого антигену плоскоклітинних карцином – онкомаркера SCC (у нормі не перевищує 1,5 нг/мл).

Розширена кольпоскопія дає можливість виявити ділянку трансформації та зробити прицільну біопсію шийки матки для гістологічного дослідження забраних тканин. Ножова біопсія шийки матки з вишкрібанням цервікального каналу є обов'язковою при підозрі на цервікальний рак. Для визначення ступеня інвазії раку проводиться конізація шийки матки – конусоподібне висічення шматочка тканин. Вирішальним та остаточним методом у діагностиці раку шийки матки є морфологічна інтерпретація результатів біопсії.

Додатково при раку шийки матки проводиться УЗД малого тазу, що дозволяє стадувати пухлинний процес та планувати обсяг втручання. Для виключення проростання пухлини в суміжні органи та віддаленого метастазування вдаються до виконання УЗД сечового міхура та нирок,цистоскопії, внутрішньовенної урографії, УЗД черевної порожнини, рентгенографії легень, іригоскопії, ректоскопії. За потреби пацієнтки з виявленим раком шийки матки мають бути проконсультовані урологом, пульмонологом, проктологом.

Лікування раку шийки матки

При преінвазивному раку у молодих жінок, які планують дітонародження, виконуються щадні втручання з видаленням початково змінених ділянок шийки матки в межах здорових тканин. До органозберігаючих операцій відносять конусоподібну ампутацію (конізацію) шийки матки, електрохірургічну петлеву ексцизію, високу ампутацію шийки матки. Економні резекції при раку шийки матки дозволяють дотримати онкологічну радикальність і зберегти репродуктивну функцію.

При більш виражених змінах і поширеності пухлинного процесу показано видалення матки з транспозицією яєчників (виведенням їх за межі тазу) або з оваріектомією. При раку шийки матки на стадії I B1 стандартним хірургічним обсягом є пангістеректомія – екстирпація матки з аднексектомією та тазовою лімфодиссекцією. При переході пухлини на піхву показано проведення радикальної гістеректомії з видаленням частини піхви, яєчників, маткових труб, змінених лімфовузлів, парацервікальної клітковини.

Хірургічний етап лікування раку шийки матки може поєднуватися з променевою чи хіміотерапією, або з їх комбінацією. Хіміо- і радіотерапія можуть проводитися на доопераційному етапі для зменшення розмірів пухлини (неоад'ювантна терапія) або після операції для знищення пухлинних тканин, що можливо залишилися (ад'ювантна терапія). При запущених формах раку шийки матки виконуються паліативні операції – виведення цистостоми, колостоми, формування обхідних кишкових анастомозів.

Прогноз при РШМ

Лікуваннярак шийки матки, розпочате на I стадії, забезпечує 5-річне виживання у 80-90% пацієнток; за II ст. виживання через п'ять років становить 60-75%; за III ст. - 30-40%; за IV ст. - Менше 10%. При здійсненні органозберігаючих операцій щодо раку шийки матки шанси на дітонародження зберігаються. У разі проведення радикальних втручань, неоад'ювантної чи ад'ювантної терапії фертильність повністю втрачається.

При виявленні раку шийки матки при вагітності, тактика залежить від термінів гестації та поширеності пухлинного процесу. Якщо термін гестації відповідає ІІ-ІІІ триместру, вагітність можна зберегти. Ведення вагітності при раку шийки матки здійснюється під підвищеним медичним наглядом. Методом розродження в цьому випадку зазвичай служить кесарів розтин з одночасним видаленням матки. При терміні гестації менше 3-х місяців проводиться штучне переривання вагітності з негайним початком лікування раку шийки матки.

Профілактика

Основним профілактичним заходом раку є масовий онкологічний скринінг за допомогою цитологічного дослідження зіскрібків з шийки матки та з цервікального каналу. Обстеження рекомендується розпочинати після початку статевого життя, але не пізніше віку 21 року. Протягом перших двох років мазок здається щороку; потім, при негативних результатах - 1 раз на 2-3 роки.

Профілактика раку шийки матки потребує раннього виявлення та лікування фонових захворювань та статевих інфекцій, обмеження кількості сексуальних партнерів, використання бар'єрної контрацепції при випадкових статевих зв'язках. Пацієнткам груп ризику необхідно проходження огляду гінеколога не рідше 1 разу на півроку з проведенням розширеної кольпоскопії та цитологічного мазка. Дівчаткам та молодим жінкам віком від 9до 26 років показано проведення профілактичної вакцинації проти ВПЛ та раку шийки матки препаратами Церварікс або Гардасіл.