РЕПАРАТИВНА РЕГЕНЕРАЦІЯ АХІЛЛОВА СУХОДЖЕННЯ ПІСЛЯ ПІДКІРНОЇ ТЕНОТОМІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ ВРОДЖЕНОЇ
Методика корекції елементів деформації стоп при лікуванні вродженої клишоногості етапними гіпсовими пов'язками по Понсеті, заснована на детальному вивченні функціональної анатомії стопи, ідеальна. У разі еквінусного положення стопи, що зберігається, вона передбачає виконання підшкірної поперечної ахіллотомії [6; 8; 9]. Необхідно відзначити, що це втручання, незважаючи на свою простоту, вимагає від хірурга високої точності виконання, оскільки від того, наскільки широко при цьому ушкоджуються навколосухожильні тканини, залежать умови, в яких відбуватиметься регенерація перехрещеного ахіллового сухожилля. Ушкодження структур сухожилля, які беруть активну участь у його кровопостачанні, призводить до значного зниження репаративних можливостей сухожильної тканини. З'являються роботи, що вказують на прямий зв'язок між технікою виконання тенотомії, віком дитини та регенераційною здатністю ахіллового сухожилля [1].
Питання про регенерацію сухожильної тканини досі залишається до кінця не вивченим. Більшість дослідників вважають, що сухожильна тканина не має справжньої регенерації, а сухожильний дефект заміщується рубцевою тканиною.
Одним із доступних та неінвазивних методів вивчення фаз репаративної регенерації сухожиль є ультрасонографія. Все більш широкому застосуванню цієї методики сприяє висока роздільна здатність сучасних ультразвукових апаратів [2; 3; 7]. Використання широкосмугових високочастотних датчиків з високою щільністю елементів забезпечує високу точну роздільну здатність на сонографічних зображеннях сполучної тканини та дозволяє достовірно відобразити структуру колагенових волокон, які є базовою основою сухожиль. Фактично сонографічна картина сухожиль в даний часвідповідає їхній гістологічній будові [4; 5].
Метою цієї роботи було вивчення процесів регенерації ахіллового сухожилля після підшкірної поперечної тенотомії шляхом ультрасонографії.
матеріали та методи
У роботі представлені результати обстеження 50 дітей (77 стоп) з вродженою клишоногою III-IV ступеня, яким було виконано підшкірну поперечну ахіллотомію на заключному етапі лікування за методом Понсеті. Вік пацієнтів на момент операції становив 115,0±10,3 днів.
При виконанні підшкірної ахіллотомії особливу увагу приділяли процесу перетину ахіллового сухожилля. У проекції ахіллового сухожилля на 1 см вище місця його прикріплення до кістки п'яти скальпелем виконували прокол шкіри, чітко визначали бічну межу сухожилля і потім одним рухом скальпеля перетинали сухожилля поперечно у напрямку знизу вгору. Слід зазначити, що у ідеальному разі тенотомія повинна здійснюватися одномоментно, за один прохід скальпеля. Повторні спроби перетину ахіллового сухожилля наносять додаткову травму сухожиллю та навколосухожильним тканинам.
Незважаючи на прагнення хірургів максимально точно виконувати підшкірну поперечну ахіллотомію, не у всіх пацієнтів цього вдалося досягти. У зв'язку із цим нами виділено дві групи хворих. У першу групу увійшли 36 пацієнтів (56 стоп), у яких тенотомія була виконана одномоментно, за один прохід скальпеля з характерним звуковим ефектом перетину сухожилля. До другої групи увійшли 14 пацієнтів (21 стопа), у яких переконливого перетину ахіллового сухожилля миттєво не було отримано, що вимагало виконання повторного, «контрольного» перетину уцілілих частин сухожильної тканини.
Всім пацієнтам було проведено ультразвукове дослідження ахіллових.сухожилля на апараті Acuson X 300 (Siemens, Німеччина), лінійними датчиками 13-5 МГц з невеликою робочою поверхнею для зручності сканування. Дослідження сухожилля проводилося у двох взаємно перпендикулярних площинах, у своїй УЗ-промінь становив із сухожиллям прямий кут. Суворе дотримання цієї умови під час обстеження дозволило виключити виникнення ефекту анізотропії, за яким змінюється эхогенность досліджуваної структури. Це знизило можливість отримання неправильного висновку про стан репаративного процесу в ахілловому сухожиллі. Сухожилля досліджувалося від місця прикріплення до кістки п'яти до місця переходу в литковий і камбаловидний м'язи, при цьому визначалася його товщина в проксимальній, дистальній частинах, вираженість паратонону. Вимірювалася відстань між кінцями сухожилля після його поперечного перетину, оцінювалася структура сухожилля, стан його кінців та паратеніальних тканин, формування регенерату (зрощення). Ультрасонографія ахіллового сухожилля проводилася до оперативного втручання, а також на 7, 15, 30, 48 добу та через один рік після нього.
Ехокартина ахіллова сухожилля перед тенотомією
Усім пацієнтам перед операцією проводилося вивчення сонографічної картини ахілового сухожилля. При поздовжньому ультразвуковому скануванні воно мало трубчасту структуру з паралельними гіперехогенними лініями (рис. 1), які були відображеннями ультразвукового променя від колагену та перегородок ендотелію. Ахіллове сухожилля простежувалося на всьому протязі, добре диференціювалося від навколишніх м'яких тканин, чітко визначалися його контури та волокниста структура. При ультразвуковому скануванні по краях ахіллового сухожилля візуалізувалися гіперехогенні лінії – паратенон, товщина якого становила 0,27±0,04 мм.Передньо-задній розмір проксимального кінця сухожилля дорівнював 2,7±0,22 мм, а дистального – 2,9±0,17 мм.
Мал. 1. Зображення ахіллового сухожилля до підшкірної тенотомії.
При поперечному скануванні ахіллове сухожилля локувалася у вигляді утворення овальної форми з чіткими контурами та яскравими гіперехогенними точками.
Ехокартина ахіллова сухожилля на 7 добу після підшкірної поперечної ахіллотомії
У пацієнтів першої групи на 7 добу після тенотомії при поздовжньому скануванні визначалося переривання суцільного контуру сухожилля і з'являлася гіпоехогенна зона дефекту (p 0,05). Набряк сполучнотканинної основи сухожилля, що зберігається, визначався помірно зниженою ехогенністю фрагментів сухожилля, неоднорідністю і невиразністю їх структури з розмитістю контурів. Як і в першій групі, відбувалося заміщення лізованої гематоми новоствореним регенератом, про що свідчило наявність між проксимальним та дистальним кінцями сухожилля зони з неоднорідною структурою, переважно гіпоехогенною, та нечітким контуром.
Мал. 5. Зображення ахіллового сухожилля на 15 добу після тенотомії. Друга група хворих.
Порівняно з 7 дібами, над гіпоехогенною зоною з'явилися поодинокі ділянки сполучнотканинної оболонки ахіллового сухожилля. Підшкірна клітковина була потовщена, ехогенність знижена, що вказувало на збереження набряку підшкірної клітковини. При використанні ЕДК локується перифокальний кровотік.
Таким чином, на 15 добу після тенотомії у пацієнтів з обох груп процеси репаративної регенерації ахілового сухожилля набували посиленого характеру: відзначалося зменшення діастазу між кінцями сухожилля за рахунок новоствореного регенерату. У пацієнтів з першої групи діастаз міжкінцями ахіллового сухожилля зменшився за рахунок формування регенерату до 14,8±1,21 мм (у середньому на 14,7% від попереднього значення), а у пацієнтів з другої групи – до 19,68±1,67 мм (у середньому на 6,9% від попереднього значення) (p 0,05). Проксимальна та дистальна частини ахіллового сухожилля мали чіткі, рівні контури, звичайну ехогенність із впорядкованою ехоструктурою. Ехоструктура регенерату мала знижену ехогенність, чіткі та рівні контури. Виразно простежувалася добре виражена сполучнотканинна оболонка ахіллового сухожилля (паратенон) на всьому його протязі і становила 0,42±0,03 мм. При ЕДК локували поодинокі осередки васкуляризації. Прилеглі тканини до ахіллового сухожилля (підшкірна клітковина) мали картину нормальної ехогенності.
Висновок. На 48 добу після тенотомії в обох групах відзначалося повне відновлення анатомічної цілісності ахіллового сухожилля, спостерігалися процеси дозрівання сухожильного регенерату, його ехоструктура мала знижену ехогенність, чіткі та рівні контури. Однак виявлялися відмінності у процесі формування сухожильного регенерату. У пацієнтів із першої групи при дозріванні регенерату спостерігалося рівномірне зменшення передньо-заднього розміру проксимальної частини ахіллового сухожилля до 2,8±0,2 мм, дистальної частини – 3,1±0,27 мм та власне зони регенерату до 2,9±0 26 мм. У пацієнтів з другої групи при дозріванні регенерату відбувалося збільшення його передньо-заднього розміру до 3,3±0,31 мм на тлі зменшення його передньо-заднього розміру в проксимальній частині до 2,9±0,26 мм та дистальній – 3,1 ±0,29 мм.
Ехокартина ахіллового сухожилля через 1 рік після підшкірної поперечної ахіллотомії
Через 1 рік після тенотомії у пацієнтів першої групи при поздовжньому скануванні сухожилля візуалізувалася лінійнаструктура з чіткими, рівними контурами, ехогенними межами, безперервними протягом усього від м'язової частини до прикріплення до пяточной кістки (рис. 10).
Мал. 10. Зображення ахіллового сухожилля через 1 рік після тенотомії. Перша група хворих.
Ахіллове сухожилля мало рівномірну зміну товщини у напрямку від бугра п'яти до сухожильно-м'язового переходу. Товщина в проксимальній частині сухожилля становила 3,3±0,29 мм, а дистальної – 3,9±0,35 мм. Передньо-задній розмір у середній частині ахіллового сухожилля (зона сухожильного регенерату) становив 3,7±0,32 мм. Ехогенність сухожилля нормальна, ехоструктура впорядкована. Сполучнотканинна оболонка ахіллового сухожилля (паратенон) рівномірна на всьому його протязі і становила 0,29±0,01 мм. При використанні ЕДК посиленої васкуляризації не виявлено. Навколишні м'які тканини без особливостей.
Через 1 рік після тенотомії у пацієнтів другої групи на ультрасонограмах ахіллового сухожилля при поздовжньому скануванні візуалізувалася неоднорідна структура з ехогенними безперервними межами протягом усього від м'язової частини до прикріплення до кістки п'яти (рис. 11).
Мал. 11. Та ж б-ая. Зображення ахіллового сухожилля через 1 рік після тенотомії. Друга група хворих.
Зберігалася веретеноподібна форма ахіллового сухожилля. Товщина в проксимальній частині сухожилля становила 3,7±0,36 мм, а дистальної – 4,1±0,39 мм. Максимальне значення передньо-заднього розміру визначалося в середній частині сухожилля ахіллового (зона сухожильного регенерату) і склало 4,5±0,44 мм. Це вказувало відносно неповне відновлення структури ахіллового сухожилля в зоні регенерату. Товщина сполучнотканинної оболонки визначалася протягом усього сухожилля і становила0,33±0,03 мм. При використанні ЕДК посиленої васкуляризації не виявлено. Навколишні м'які тканини без особливостей.
Висновок. Результати ультрасонографічного обстеження ахіллового сухожилля показали, що остаточна перебудова сухожилля в зоні його поперечного перетину відбувається досить довго. Через рік у пацієнтів з першої групи ахіллове сухожилля мало звичайну ехогенність з упорядкованою ехоструктурою, рівномірну зміну товщини у напрямку від п'яткового бугра до сухожильно-м'язового переходу, що вказувало на повне відновлення його структури в зоні регенерату. У пацієнтів з другої групи через рік після ахіллотомії сухожилля мало неоднорідну структуру, веретеноподібну форму зі збільшенням передньо-заднього розміру в його середній частині, що свідчило про неповне дозрівання регенерату.
Таким чином, проведене дослідження показало, що у дітей перших місяців життя після поперечної ахіллотомії, виконаної при лікуванні клишоногості за методом Понсеті, у всіх випадках відбувається повне відновлення анатомічної цілості ахіллового сухожилля вже до 30 діб.
При цьому в зоні діастазу, що утворюється між кінцями пересіченого сухожилля, відбувається поступове формування регенерату, який через рік після оперативного втручання, виконаного шляхом одномоментного перетину сухожилля, сонографічно практично не відрізнятиметься від дистальної та проксимальної частин сухожилля. У разі більш травматичного втручання, тобто при неодноразовому перетині сухожилля, утворюється веретеноподібна форма регенерат, що має неоднорідну структуру.
Отримані результати дають можливість припустити, що при субфасциальному перетині сухожилля виключається пошкодження судин його брижі,зберігається нормальне кровопостачання частин сухожилля, внаслідок чого регенерація відбувається у більш сприятливих умовах, ніж при повному перетині синовіальної піхви та брижі, як це буває при травматичному втручанні.
Отримані дані можуть бути використані дитячими ортопедами при складанні індивідуальних програм реабілітації дітей з вродженою клишоногою при лікуванні їх за методом Понсеті залежно від травматичності ахіллотомії.
Рецензенти:
Корольов Святослав Борисович, д.м.н., професор, завідувач кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії ДБОУ ВПО «НіжДМА» МОЗ України, м. Нижній Новгород.
Малишев Євген Степанович, д.м.н., професор кафедри хірургії (курс травматології та ортопедії) ФПКВ ДБОУ ВПО «НіжДМА» МОЗ України, м. Нижній Новгород.