Робочий алгоритм вибору методів лікування при порушеннях розвитку медіального відділу ліктьового
Можливі варіанти лікування
Враховуючи запропоновані способи, для лікування захворювання МВО на кінцевій стадії ми віддаємо перевагу субтотальної остеотомії вінцевого відростка (рис. 2), при якій видаляється пірамідальна частина медіального вінцевого відростка, що становить суглобову частину дистальніше рівня променевої вирізки. Хірургічне втручання включає тупое відділення променевого згинача зап'ястя/круглого пронатора і поверхневого/глибокого згинача пальців каудальніше медіальної колатеральної зв'язки для забезпечення доступу, а потім розріз медіальної поверхні суглобової капсули проксимальніше віялоподібної зони приєднання двоголової м'язів. Для полегшення доступу до медіального відділу суглоба використовуються ретрактори, що самоутримуються, які закріплюють каудальніше медіальної колатеральної зв'язки. Для остеотомії ми використовували пневматичну маятникову пилку, проте подібної ефективності можна досягти за допомогою остеотома або шейвера.
Каудолатеральною межею остеотомії була місце з'єднання променевої вирізки і точки на 1 - 2 мм дистальніше від сагітального краю ліктьової вирізки. Мікротріщини підхрящової кістки поширювалися до межі цієї лінії остеотомії, але в зону остеотомії входила вся зона видимої патології хряща та підхрящової кістки, визначена гістоморфометрично. 6 Наші початкові побоювання з приводу нестабільності ліктя (через порушення ліктьової частини колатеральної зв'язки) не підтвердились.
Алгоритм вибору методу лікування під час ураження МВО
Відповідно до використовуваного нами в даний час алгоритму (рис. 4), субтотальна остеотомія показана накінцевої стадії процесу, коли при артроскопії виявляються зміни, як фрагментація, великі тріщини чи склероз суглобового хряща протягом усього товщину. Якщо при артроскопії виявляється рання стадія або легкий ступінь ураження МВО, зазвичай у вигляді формування волокнистого хряща на поверхні або розм'якшення хряща, яка часто обмежена самою краніомедіальною частиною вінцевого відростка, перед прийняттям рішення про субтотальну остеотомію, ТСДМ або консервативне лікування .
Ці фактори необхідно зважити, відповівши на 3 питання:1.Чи є патологія підхрящової кістки досить значущою причиною кульгавості або хворобливості, що виправдовує субтотальну остетотомію, незважаючи на відсутність поверхневої патології? 2.Чи свідчать артроскопічні зміни про можливу ротаційну нестабільність, що проявляється патологічними змінами в галузі променевої вирізки, що виправдовує ТСДМ у спробі зменшити сили, що діють на суглоб, при супінації? 3.Чи можливий прогрес патології, що спостерігається, до кінцевої стадії ураження МВО з кульгавістю або хворобливістю, якщо залишити її без лікування?
При прийнятті рішення про субтотальну остеотомію вінцевого відростка у разі сумнівних результатів артроскопії найбільш важливі 2 фактори: тяжкість клінічних ознак (кульгавість і болючість при маніпуляціях) та молодий вік (коли незрілість скелета вважається значним показником подальшого розвитку кінцевої стадії ураження).
УРАЖЕННЯ МЕДІАЛЬНОГО М'ЯЩІЛКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ
(B) Артроскопічне зображення через 12 тижнів після операції, на якому видно здоровий вид хряща остеохондрального аутотрансплантату (права частина зображення), застосованого для лікування ушкодженнявнаслідок РОХ медіального виростка плечової кістки без супутнього ураження МВО. Знімки ліктьового суглоба лабрадора-ретривера у віці 3 років 8 місяців, який раніше переніс операції із закриття дефекту виростка плечової кістки внаслідок РОХ аутотрнсплантатом, у краніокаудальній (C) та медіолатеральній (D) проекціях, без ознак прогресу навколосуглобового остеоф.
Такі методики є предметом поточних досліджень, і результати оцінки результату у середньостроковій перспективі (6 міс.) за даними клінічного дослідження, артроскопії та МРТ обнадіюють. 55 Наші результати за клінічними та артроскопічними критеріями, отримані при втручанні на 3 ліктьових суглобах з діагностованим ураженням МВО після застосування аутотрансплантату були чудовими (рис. 7В), і подальше спостереження за одним собакою до 3 років не показало прогресу остеоартриту (рис. 4). ). 45
РОХ та поразка МВО
РОХ- найбільш поширена патологія, що виявляється у поєднанні з ураженням МВО в одному суглобі. При цьому підхід до лікування ґрунтується на тяжкості патології хряща, одночасному ураженні вінцевого відростка та медіального виростка плечової кістки навколо або поряд з осередком РОХ. При виявленні ураження МВО у поєднанні з РОХ медіального виростка плечової кістки ми вважаємо субтотальну остеотомію виправданою незалежно від тяжкості патології при артроскопії або рентгенографії. Цей підхід заснований на розумінні ролі неконгруентності або точкового підвищення навантаження в етіології та патогенезі обох хвороб, які можуть перешкоджати загоєнню після лікування РОХ будь-яким вибраним методом. Ми не досліджували можливе значення ТСДМ у цьому аспекті. Надалі ці сумніви підтвердилися недостатньо хорошими результатами лікування 10 із 24 ліктьових суглобів зсупутнім РОХ та ураженням МВО із застосуванням субтотальної остеотомії та аутотрансплантації. Через 12-18 тижнів при артроскопічній ревізії було виявлено прогрес патології хряща медіального виростка плечової кістки навколо місця накладання трансплантату (і відповідної зони контакту медіальної суглобової поверхні ліктьової кістки проксимальніше місця субтотальної остеотомії). На нашу думку, це викликано невідповідністю ліктьової та променевої кісток 39 ; таким чином, у наступній серії суглобів з ураженням МВО та РОХ без додаткових ерозій медіального виростка плечової кістки ми використовували поєднання аутотрансплантації, субтотальної остеотомії та проксимальної остеотомії ліктьової кістки. Результат за даними клінічного огляду та артроскопічної ревізії є багатообіцяючим, і, мабуть, за такий результат відповідальне включення остеотомії ліктьової кістки у підхід до лікування. 45Проксимальна остеотомія ліктьової кістки.Хоча оптимальна конфігурація, проксимально-дистальна орієнтація та необхідність інтрамедулярної стабілізації при проведенні остеотомії ліктьової кістки не встановлені в клінічних умовах, ми вважаємо важливим ряд характеристик. На моделі неконгруентності ліктьового суглоба in vitro було показано, що дистальна остеотомія ліктьової кістки не дозволяє відновити конгруентність суглобової поверхні за рахунок міцної міжкісткової зв'язки, тоді як проксимальна остеотомія дає кращий ефект. 56 Для запобігання надмірному нахилу проксимального сегмента ліктьової кістки за рахунок тягнучої сили двоголового м'яза плеча на ліктьовий відросток, для максимального зниження ймовірності уповільненого зрощення після остеотомії, а також для зменшення надмірного утворення кісткової мозоліпоперечної остеотомії рекомендується коса остеотомія в каудопроксимальному-краніодистальному напрямку 2 . Моделювання навантаження на кінцівку In vitro при косій остеотомії без інтрамедулярної фіксації веде до варусної деформації. Якщо передбачається, що ці наслідки клінічно незначні, 57 пропонується профілактика шляхом інтрамедулярної стабілізації, 58 але вона пов'язана з деяким зростанням ускладнень (наприклад, поломка штифта). 59 Отже, ми використовували косу конфігурацію проксимальної остеотомії ліктьової кістки в напрямку від каудопроксимальної до краніодистальної точки (приблизно 40 про довгої осі) і відпроксимолатеральної до дистомедіальної точки (приблизно 50 про довгої осі). 45 Результати застосування цього методу остеотомії без інтрамедулярного штиря для усунення невідповідності променевої і ліктьової кістки і станів, подібних не до зрощення ліктьового відростка (з самофіксуючим гвинтом для закріплення фрагментів) багатообіцяючою результаті . 60