Розлади гомеостазу
Розлади гомеостазу. Терапія
Найважливіше місце розладів гемостазу у загальній патології людини визначається не тільки високою частотою, різноманітністю та потенційно дуже високою небезпекою геморагічних та тромбогеморагічних захворювань та синдромів, але ще й тим, що ці процеси є суттєвою ланкою патогенезу надзвичайно більшої кількості інших захворювань – інфекційно-септичних, імун , серцево-судинних, неопластичних, значної частини акушерської патології, хвороб новонароджених
Наведений, далеко неповний, перелік захворювань та патологічних процесів демонструє загальномедичне значення проблем патології гемостазу, у зв'язку з чим вміння орієнтуватися у цих проблемах необхідно лікарям усіх клінічних спеціальностей.
ГЕМОРРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ, ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ.
Геморагічні діатези – це клініко-гематологічний синдром, що характеризується кровоточивістю.
Класифікація геморагічних діатезів заснована на порушенні однієї з ланок системи гемостазу: коагуляційного, тромбоцитарного та судинного гемостазу.
Відповідно до цього всі геморагічні діатези поділяються на три основні групи:
1. Порушення коагуляційного гемостазу чи коагулопатії.
2. Кількісні та якісні зміни системи тромбоцитопатії.
3. Порушення судинної ланки системи гемостазу чи вазопатії.
Тромбоцитопенії - група захворювань, при яких кількість тромбоцитів нижче за існуючу норму - 150*10 /л. Вони можуть бути обумовлені:
1. Порушеним руйнуванням Тр.
2. Підвищеним споживанням Тр.
3. Недостатнім утворенням Тр.
Підвищена руйнація найчастіша причина тромбоцитопенії. Крім того, виділяють:
1.Спадкові тромбоцитопенії. Основна їхня маса - це тромбоцитопатії, тобто. Порушення функціональних властивостей Тр. Рідко спадкові тромбоцитопенії є істинними тромбоцитопенією, пов'язаними з порушенням активності ферментів гліколізу або циклу Кребса, або порушенням утворення тромбопоетинів.
2. Набуті тромбоцитопенії:
- обумовлені механічною травмою Тр.(гемангіоми, опленомегалії та ін.);
- пригнічення проліферації клітин кісткового мозку (при апластичних анеміях, хімічних та радіаційних ушкодженнях кісткового мозку);
- Заміщення кісткового мозку пухлинною тканиною.
- соматичною мутацією (хвороба Міркіафави-Мікелі);
- Підвищеним споживанням Тр. (ДВЗ-синдром, тромбози);
- Нестача вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
1. Алоімунні. 2. Трансімунні. 3. Гетероімунні. 4. Аутоімунні.
Імунні тромбоцитопенії зустрічаються найчастіше, причому у дітей частіше гетероімунні, у дорослих аутоімунні.
Залежно від спрямованості антитіл, імунні тромбоцитопенії діляться:
1) з антитілами проти антигенів тромбоцитів,
2) проти антигену мегакаріоцитів,
3) проти антигену загального попередника тромбоцитів, лейкоцитів та еритроцитів. Аутоімунні тромбоцитопенії поділяються на:
В основі патогенезу аутоімунної тромбоцитопенії лежить різке скорочення тривалості життя клітин до кількох годин замість 7-10 днів. Доведено, що у більшості випадків тромбоцитопенітичної пурпури кількість тромбоцитів, що утворюються в одиницю часу, значно збільшується в порівнянні з нормою - від 2 до 6 разів. Кількість діяльних мегакаріоцитів також збільшено. І тільки при різкому збільшенні кількість антитромбоцитарних антитіл або коли антитіласпрямовані проти мегакаріоцитів, можливе зниження кількості діяльних мегакаріоцитів.
Антитіла при імунних тромбоцитопеніях зазвичай бувають неповними, вони фіксуються, сприяють їх загибелі, але не викликають аглютинації.
Було встановлено, що основним місцем вироблення антитіл є селезінка.
В даний час найбільш імовірною вважається думка, згідно з якою в основі патологічного процесу більшості форм аутоімунних тромбоцитопенії лежить зрив імунологічної толерантності до власного антигену.
Наразі прийнято вважати, що толерантність до власних антигенів створюється в ембріональному періоді. Причому толерантність можна викликати впливом або малих чи дуже великих доз антигену. Ймовірно, зрив імунологічної толерантності можливий лише в тих випадках, коли вона пов'язана з впливом малих доз толерогену.
Можливо, що розвиток аутоімунної тромбоцитопенії певною мірою зумовлений і генетичним дефектом функції Т-супресорів.
При гематологічному дослідженні у крові відзначається зниження кількості тромбоцитів (іноді до повного зникнення). Але говорити про якийсь критичний рівень зниження Тр., при якому розвивається геморагічний діатез, не можна. Тоді коли кількість Тр. перевищує 50*10/л, геморагічний діатез спостерігається рідко.
Змінюється морфометрія Тр.: поява великих форм клітин, малозернистих "блакитних" Тр., Відзначається їх пойкілоцитоз.
Зміст Зр. та Нв може бути нормальним або спостерігається постгеморагічна анемія. Кількість лейкоцитів або нормальне чи підвищене. Часто відзначається еозинофілія. Може зустрічатися і панцитопенія: тромбоцитопенія, лейкоцитопенія та анемія. Вона пов'язана з утворенням антитіл у загальномупопереднику всіх трьох паростків.
У кістковому мозку в більшості хворих відзначається збільшення числа мегакаріоцитів з переважанням молодих форм, але на відміну від норми навколо них рідко видно Тр.
При них антитіла виробляються проти чужого антигену, фіксованого на поверхні Тр., наприклад, ліки або вірусу, а також має місце зміна антигенної структури Тр, наприклад під впливом вірусного впливу.
Може спостерігатися у новонародженого у зв'язку з несумісністю по тромбоцитарним антигенам між матір'ю та дитиною, і на відміну від гемолітичної анемії може розвинутись як після першої, так і після другої вагітності.
Цей термін використовується для загального позначення всіх порушень гемостаз, що зумовлені якісною неповноцінністю або дисфункцією кров'яних пластинок.
Тромбоцитопатії поділяються на: 1. Спадкові. 2. Набуті (симптоматичні).
СПАДЧИНІ І ВРОДЖЕНІ ФОРМИ А. ОСНОВНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ ГРУПИ
1. Пов'язані з мембранними аномаліями (всі варіанти тромбостеній Гланцмана, есенціальна атромбія і т.д.).
2. Внутрішньоклітинні аномалії:
а) хвороби недостатнього пулу зберігання:
- Дефіцит щільних (безбілкових) гранул (ТАР-синдром та ін)
- дефіцит альфа-гранул (білкових); - синдром сірих Тр.
б) порушення реакції вивільнення гранул та їх компонентів:
- Інші патогенетичні форми.
3. Змішані тромбоцитарні порушення (аномалія Віскотта-Олдріч та ін.).