Серозні менінгітиентеровірусної етіології у дітей клінічні особливості, дезінтоксикаційна
Опубліковано Редакція о 11/26/09 • Категорії Педіатрія
У статті показано особливості перебігу серозних менінгітів ентеровірусної етіології у дітей у Самарській області. Подано спектр збудників та особливості клінічного перебігу залежно від віку. У більшості дітей було виділено віруси типу ЕСНО, віруси типу Коксакі (Коксакі В5, Коксакі А9) були ідентифіковані у меншому відсотку. У статті показано морфофункціональні особливості цереброспінальної рідини у дітей із серозними менінгітами ентеровірусної етіології. На підставі вивчення функціонального стану альбуміну зроблено спробу розглянути клініко-патогенетичне значення дезінтоксикаційної функції цереброспінальної рідини при ентеровірусній інфекції у дитячому віці.
У Самарському регіоні протягом 2006-2008 років. спостерігався епідемічний підйом серозних менінгітів ентеровірусної етіології, коли виявлялися від 177 до 190 випадків на рік.
Проблеми діагностики вірусних уражень ЦНС, особливо в ранньому дитячому віці, обмеженість етіотропних засобів лікування зумовлюють необхідність пошуку методів швидкого клініко-лабораторного розпізнавання інфекції та подання нових підходів до патогенетичної терапії. Серед методів діагностики важливе місце займає дослідження цереброспінальної рідини (клітинний та біохімічний склад). Після розвитку запального процесу в ЦНС збільшується проникність гематоенцефалічного бар'єру, що призводить до посиленого надходження до ЦСЖ високомолекулярних білкових компонентів із сироватки крові. Дослідження вмісту в ЦСЖ та сироватці крові ряду індивідуальних білків (зокрема альбуміну) дозволяє судити про ступінь збільшення проникності гематоенцефалічного бар'єру та оцінити локальний, внутрішньомозковий імуннийвідповідь, уточнити вірусну чи бактеріальну природу захворювання, ступінь тяжкості запального процесу в ЦНС, контролювати його перебіг та ефективність терапії.
Завдання дослідження.
Виявити клініко-патогенетичні особливості та охарактеризувати морфофункціональний стан цереброспінальної рідини у дітей із серозними менінгітами ентеровірусної етіології.
Об'єкт, матеріали та методи.
Клінічні спостереження за хворими на серозні менінгіти ентеровірусної етіології були проведені у спеціалізованому відділенні нейроінфекцій дитячого інфекційного стаціонару ГБ №5, до якого у 2008 р. було госпіталізовано 180 дітей із цим захворюванням, в основному з м. Самари. Відповідно до загальноприйнятої вікової періодизації, ми розділили пацієнтів на групи: 1 група – ранній дитячий вік (1-3 роки, включаючи 4-й рік) – 27 дітей; 2 група – перше дитинство (4-7 років, включаючи 8-й рік) – 47 дітей; 3 група – друге дитинство (8-12 років, включаючи 13-й рік) – 48 дітей; 4 група - підлітковий вік (13-16 років, включаючи 17-й рік) - 58 дітей. Привертає увагу, що у період підвищеної захворюваності серозними менінгітами переважали пацієнти молодшого (26,7%) і старшого (32,2%) шкільного віку (рис. 1).
Рис.1. Вікова структура дітей із серозними менінгітами ентеровірусної етіології у 2008 р.
Формули для розрахунку показників «резерву зв'язування альбуміну» та індексу токсичності: РСА = (ЕКА/ОКА) * 100%
ІТ = (ОКА / ЕКА) - 1, де ОКА - загальна концентрація альбуміну
ЕКА – ефективна концентрація альбуміну.
Як групу порівняння було обрано 14 дітей, госпіталізованих до ГБ №5 з діагнозом «ГРВІ, менінгеальний синдром».
Основні результати та їх обговорення.
Більшість дітей (124 або 68,9%) було госпіталізовано у перші три дні захворювання, що свідчило про своєчасну діагностику інфекції на догоспітальному етапі. З 3-го по 5-й день від початку хвороби було госпіталізовано 29 дітей (16,1%), понад 5-й день - 27 (15,0%). Пізні терміни госпіталізації пояснювалися переважно несвоєчасним зверненням до лікаря, самолікуванням і в окремих випадках відмовою від первинно запропонованої госпіталізації.
За отриманими результатами дослідження матеріалу вірусологічним відділенням ФГУЗ «Центр гігієни та епідеміології в Самарській області», у більшості дітей були виділені віруси типу ЕСНО: ЕСНО6 – у 44% випадків, ЕСНО13 – у 12% хворих, ЕСНО30 – у 9%, у меншому відсотку визначалися віруси типу ЕСНО4, ЕСНО29 (1%). Віруси типу Коксакі В виділені у 8% пацієнтів, Коксакі А9 – 1%. У 24% випадків тип вірусу визначити зірвалася (рис.2).
Рис.2. Етіологія серозних менінгітів у пацієнтів, які спостерігалися у ГБ №5 у 2008 р.
Менінгеальний синдром здебільшого виявлявся в 1-2 день від початку захворювання. Рання поява менінгеального синдрому відзначалася частіше у дітей молодших вікових груп (81,4% – у ранньому дитячому віці та 68,2% – у періоді першого дитинства). Виявлявся менінгеальний синдром ригідністю м'язів потилиці у 100% випадків, симптомом Керніга – у 63% випадків, нижнім симптомом Брудзинського – у 42% та верхнім – у 33% випадків.
Клінічний діагноз ставився лише після проведення спинно-мозкової пункції, яка проводилася з дозволу батьків. Плеоцитоз у СМР у більшості випадків (69,2%) був тризначним (100-949 кл/мкл), рідше (28,2%) - двозначним (30-51 кл/мкл), у поодиноких спостереженнях (2,6%) — чотиризначним, мав лімфоцитарний характер, за винятком 9% дітей, у яких на початку захворювання спостерігався нейтрофільний цитоз від 52% до 75%. Необхідно відзначити, що у 5 хворих, незважаючи на наявну загальномозкову симптоматику, позитивні менінгеальні знаки при діагностичній пункції змін у цереброспінальній рідині виявлено не було. У цих дітей протягом 2-3 днів відзначалося поліпшення стану, що змінилося різким погіршенням (підвищення температури, біль голови, блювання, позитивні менінгеальні знаки). При повторній пункції у лікворі було виявлено 2-3-значний лімфоцитарний цитоз.
Вікові особливості цереброспінальної рідини характеризувалися збільшенням рівня цитозу з віком. Цитоз понад 100 клітин на мклмали лише 33,3% дітей раннього дитячого віку, 52,7% пацієнтів у періоді першого дитинства та 64,2% у періоді другого дитинства та підлітків.
Та ж тенденція простежувалася під час аналізу вмісту білка. У дітей молодших вікових груп у половині випадків рівень білка зберігався в межах норми, тоді як у старших дітей він залишався нормальним лише у 26,3% та 11,2% випадків відповідно.
Показники функціонального стану альбуміну в цереброспінальній рідині
На підставі вивчення функціонального стану альбуміну ми спробували розглянути клініко-патогенетичне значення дезінтоксикаційної функції ЦСЖ при ентеровірусній інфекції в дитячому віці. У роботах багатьох дослідників показано, що функціональний стан альбуміну сироватки крові - найбільш чутливий із усіх відомих на даний момент показників інтоксикації (Чебанов А.С., 2001, Санталова Г.В., співавт., 2005, 2008; Чурбакова О.В. , 2007). Це стало підставою для використання його як маркера дезінтоксикаційної функції ліквору, яка певною мірою визначає тяжкість та перебіг хвороби.
У розпал хвороби спостерігалося значне зниження ефективної концентрації альбуміну ліквору (ЕКА = 0,07±0,003 г/л), що говорить про зниження його транспортних, дезінтоксикаційних та антиокислювальних функцій. В даному випадку можна припустити наявність фізіологічної реакції альбуміну, що активно зв'язується з токсинами, що призводить до зниження ЕКА. Компенсація цього стану можлива через оновлення популяції молекул альбуміну сироватки за рахунок мобілізації внутрішньоклітинних резервів або інтенсифікації синтезу de novo (компенсаторна реакція).
Розглядаючи сполучну здатність альбуміну, ми виявили зниження резерву зв'язування(РСА = 17,7±0,009%), що дозволило нам припустити порушення структури (конформацію) альбуміну, зменшення кількості вільних ділянок зв'язування молекулі білка. Низький резерв зв'язування порушує реакції зв'язування гідрофобних лігандів та підтримує високий рівень інтоксикації.
Аналіз рівня індексу токсичності показав значне збільшення цього показника (ІТ = 56 ± 0004). Це свідчило, що концентрація токсинів у лікворі досягає свого піку, а здатність альбуміну виконувати дезінтоксикаційну функцію значно знижена.
Порушення дезінтоксикаційної функції ліквору при ентеровірусних менінгітах у дітей пов'язані, ймовірно, з конформаційною перебудовою альбумінової глобули в сироватки крові. Це впливає як на зв'язуючу, так і на транспортну функцію альбуміну, змінюються його фізико-хімічні властивості, дезінтоксикаційні, антиокислювальні та інші функції. Конформаційні зміни білкової глобули, у свою чергу, пов'язані з вираженою інтоксикацією в умовах гострого запального процесу, коли ступінь модифікації молекули може зростати багаторазово і досягати при вираженій патології 40-70% (Троїцький Г.В., 1991; Ажицький Г.Ю. співавт., 1995). Конформований білок надходить у спинномозкову рідину, знижуючи дезінтоксикаційні можливості останньої. Можливо, концентрація токсичних лігандів досягає рівня, при якому настають порушення обміну між кровотоком та ЦСЖ, блокується вихід токсичних метаболітів з ліквору в кровотік. В результаті рівень токсемії перестає наростати, тоді як кількість токсинів у лікворі збільшується. Таким чином утворюєтьсязамкнуте коло.
Основним критерієм усунення запального процесу в м'яких мозкових оболонках головного мозку стала санація ліквору, яка виявлялася після контрольної люмбальної пункції, що проводилася через 19-20 днів від початку лікування. Розглядаючи терміни санації ліквору, можна звернути увагу, що в дітей віком молодших вікових груп частіше спостерігалася більш рання санація ліквору (у 43,1 — 48,1% на 10-15 день), тоді як серед підлітків таких дітей лише 24,9 %. Водночас у дітей раннього віку найчастіше траплялися й випадки із затяжною санацією — 11,2% (в інших вікових групах 4,3–6,1%).
В аналізах крові у дітей із серозним ентеровірусним менінгітом визначали абсолютний та відносний лімфоцитоз, еозинофілію, підвищення ШОЕ. Нормалізація аналізу крові відбувалася, за нашими спостереженнями, на 16-20 добу захворювання.
Аналіз результатів хвороби показав, що переважна більшість дітей (176 — 97,7%) було виписано з одужанням, з поліпшенням — 4 дітей (2,3%). З покращенням виписувалися діти, у яких на фоні лікування відзначалася стійка позитивна динаміка, задовільний самопочуття. Матері цих дітей відмовилися від продовження лікування у стаціонарі та проведення контрольної спинномозкової пункції, забравши своїх дітей на амбулаторне долікування. Залишкові явища у вигляді гіпертензійно-гідроцефального синдрому спостерігалися у двох дітей.
Висновки.
1. Серед типованих збудників у дітей із серозним менінгітом ентеровірусної етіології переважали віруси типу ЕСНО6.
2. Клінічний перебіг серозних менінгітів ентеровірусної етіології у дітей характеризувався переважанням середньоважкої форми, наявністю двохвильової течії у 24% випадків, дисоційованим менінгеальним синдромом, у ряді випадків(9,7-11,0%) затяжним перебігом, сприятливими наслідками.
3. Зміни ЦСЖ у більшості дітей були представлені тризначним лімфоцитарним цитозом.
4. Вікові особливості цереброспінальної рідини характеризувалися збільшенням рівня цитозу з віком. Цитоз понад 100 клітин у мкл мали лише 33,3% дітей раннього дитячого віку, 52,7% пацієнтів у періоді першого дитинства та 64,2% у періоді другого дитинства та підлітків.
5. При серозних менінгітах ентеровірусної етіології спостерігалося значне зниження функціонального стану альбуміну ліквору у вигляді зниження ЕКА, РСА та підвищення ІТ, що говорить про зниження його транспортних, дезінтоксикаційних та антиокислювальних функцій та визначає порушення дезінтоксикаційних можливостей СМР.
ІТ - індекс токсичності
ОКА - загальна концентрація альбуміну
РСА - резерв зв'язування альбуміну
ЦНС - центральна нервова система
ЦСЖ - цереброспінальна рідина
ЕКА – ефективна концентрація альбуміну
Т.В. Комарова, Є.С. Гасиліна, Є.А. Познякова
Самарський державний медичний університет
Міська лікарня №5, м. Самара
Комарова Тетяна Володимирівна – заочний аспірант кафедри дитячих інфекцій
1. Ажицький Г.Ю., Багдасар'ян С.М. Про можливість виділення мономерного, імунохімічно чистого альбуміну. Лабораторна справа 1975; 712-714.
2. Скрипченко Н.В., Сорокіна М.М., Іванова В.В. Серозні менінгіти ентеровірусної етіології. Санкт-Петербург, 2000. С. 4.
3. Сорокіна М.М., Скрипченко Н.В. Вірусні енцефаліти та менінгіти у дітей. М: Медицина, 2004. 254-256с.
4. Троїцький Г.В. Дефектні білки: постсинтетична модифікація. К.: Наук. Думка, 1991. 232с.