Щоденник спостереження за хворим
Епікриз.
З епіданамнезу встановлено, що за останні 2 місяці контактів із хворими на вірусний гепатит не було. Випадків захворювання серед оточуючих вдома та на роботі не встановлено. Правила гігієни дотримується не завжди: часто вживає сиру воду з-під крана. Раніше на гепатит не хворіла. За останні півроку парентеральних втручань, відвідувань стоматолога, гінеколога не було. Одружена, позашлюбні зв'язки заперечує. Донором не була. Внутрішньовенне введення наркотичних засобів заперечує.
З анамнезу життя встановлено: перенесені захворювання: хронічний гастрит, хронічний аднексит, апендектомія у 28 років. Звичні інтоксикації: викурює в середньому по пачці сигарет на день, алкоголь не вживає (закодована 7 місяців тому).
При об'єктивному дослідженні виявлено: субіктеричність шкірних покривів, іктеричність слизових оболонок, наявність чутливості в епігастральній ділянці та правому підребер'ї при поверхневій пальпації, збільшення печінки: нижні межі виступають з-під краю реберної дуги +1,0; + 1,5; +2,0 см, чутливість краю печінки при пальпації, темний колір сечі та білий колір калу.
При додатковому дослідженні виявлено: позитивний маркер вірусного гепатиту А (a-HAV IgM), підвищення загального білірубіну (50,6 мкмоль/л), переважно за рахунок прямого білірубіну (30,3 мкмоль/л) – ознака холестатичного синдрому, збільшення АсАТ у 25 разів, АлАт – у 45 разів, що свідчить про цитоліз гепатоцитів, підвищення показників тимолової проби (10,6 од.) – ознака мезенхімального запалення, деяке зниження протромбінового індексу, наявність уробіліну та жовчних кислот у сечі, лейкопенія, відносний лімфо аналіз крові.
На підставі цих даних хворий було поставлено клінічний діагноз:
Основнийдіагноз: гострий вірусний гепатит А (a-HAV IgM+), легкого ступеня тяжкості.
Супутній діагноз: хронічний гастрит, стадія ремісії.
Проводилося лікування: 5 стіл, режим постільний.
Поліфепан 1 ст. 3р/д
Ентеродез 200 х 2 дрібно.
Рибоксин 1табл х 3 рази на день.
З огляду на проведеного лікування може хворого позитивної динаміки немає, зберігаються скарги на слабкість і нудоту. Рекомендується продовжити стаціонарне лікування.