Школа нефролога сучасні нефрологічні знання

Повернутись до номера

Школа нефролога: сучасні нефрологічні знання Клінічний випадок

Автори: Д.Д. ІВАНОВ, д.м.н., професор, Кафедра нефрології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Основним методом лікування пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) є нирковозамісна терапія (ПЗТ). Традиційно почечнозаместительная терапія сприймається як проведення діалізу. Однак у країнах із розвиненою економікою ПЗТ — це передусім трансплантація нирки, а до її проведення досить великий комплекс консервативних заходів. Якщо ниркова трансплантація проводиться у додіалізному періоді, то супровідна консервативна терапія практично повністю скасовується, поступаючись місцем імуносупресантам. У разі неможливості виконання додіалізної трансплантації консервативне лікування практично в повному обсязі супроводжує діалізні процедури. Це з обмеженими можливостями діалізу, стандартне проведення якого забезпечує еквівалент швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) лише 5–7 мл/хв. Найбільш ефективний гемодіаліз – щоденний домашній нічний з тривалістю процедури до 10 годин – забезпечує еквівалент СКФ до 60 мл/хв. У такому разі супровідна консервативна терапія дійсно потрібна в мінімальному обсязі. Таким чином, чим ефективніша нирково-замісна терапія, тим менший обсяг консервативного лікування потрібний пацієнтові.

Що є складовими консервативної терапії, що забезпечує, поряд з діалізом, якість життя пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю? Сучасні посібники пропонують дотримуватися наступних призначень та цільових значень (ESH/ESC, 2006–2008; EBPG, KDOQI, 2006):

- Організаціяраціонального харчування, включаючи обмеження білка до 0,8 г/л з компенсацією незамінних амінокислот (кетостерил) та забезпечення енергетичної цінності раціону 35 ккал/кг/добу;

- Забезпечення АТ не більше 125-130/75-80 мм рт.ст. у додіалізному та не більше 130/80–90 мм рт.ст. у діалізному періоді за допомогою ІАПФ (БРА), селективних b-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів, а також діуретиків. Ймовірно, нижній поріг тиску систоли може бути визначений як не менше 110 мм рт.ст. у зв'язку із зростанням кардіоваскулярних ризиків;

- Мінімізація/ліквідація протеїнурії, збереження ШКФ, в першу чергу за допомогою ІАПФ (БРА), нормалізація, при можливості, рівня глікемії (глікозильованого гемоглобіну);

- призначення еритропоетинстимулюючих агентів та препаратів заліза з вітамінами групи В для забезпечення цільового рівня гемоглобіну 110-120 г/л. При цьому доказові дані свідчать, що рівень гемоглобіну менше 110 г/л та більше 120 г/л характеризується зростанням кардіоваскулярних ризиків смертності;

- Підтримка рівня паратиреоїдного гормону сироватки крові в межах нормальних значень при хронічному захворюванні нирок (ХЗН) 3-ї ст. (ХНН 2-й ст.), до 110 пг/мл при ХЗН 4-й ст. та не більше 300 пг/мл при ХЗН 5-й ст. за допомогою дієти, фосфатбіндерів, активних метаболітів вітаміну D.

Таким чином, обсяг консервативних супровідних заходів може бути досить великим, а кількість препаратів, що призначаються, наприклад, при діабетичній хворобі нирок, досягати 12–15 найменувань. Крім важко прогнозованої взаємодії препаратів, неможливості у всіх випадках досягти цільових значень, нерідко виникають обмеження з боку пацієнтів через їхнє небажання та відсутність фінансової можливості виконувати всірекомендації лікаря. Проте у разі акуратного виконання рекомендацій вдається забезпечити хорошу якість життя пацієнта (не кажучи про можливість збереження життя).

Пацієнтка 25 років, спостерігалася та лікувалася нефрологом з приводу неповного (без набряків) нефротичного синдрому протягом 2 років. Біопсія нирки не проводилась. Батько пацієнтки помер у віці до 45 років від ниркової недостатності, що розвинулася внаслідок гломерулонефриту. Пацієнтка звернулася за допомогою, коли можливості консервативної терапії гломерулонефриту були вичерпані і від подальшої терапії гормонами та цитостатиками вирішила відмовитися. Причиною припинення активного лікування стала поява втоми, погіршення апетиту, порушення ритму сну, зниження маси тіла протягом останніх двох місяців на 5 кг, підвищення рівня креатиніну та сечовини, анемія, розчарування від низької ефективності проведеної терапії.

Клініко-лабораторні дані були такими: АТ 145/95 мм рт.ст., пастозність гомілок, креатинін крові 177-212 мкмоль/л (рСКФ C-G 43-36 мл/хв, маса 64 кг, зріст 160 см), сечовина 9 -12 ммоль/л, загальний білок крові 56 г/л, А/Г 0,3, холестерин крові 6,2 ммоль/л, гемоглобін 92 г/л, протеїнурія 1,32 г/добу, відносна щільність сечі в ранковій пробі 1015 інші параклінічні показники не виходили за межі нормальних значень. Додатково у пацієнтки було досліджено рівень паратгормону – 130 пг/мл (норма до 72 пг/мл), фосфор – 1,8 ммоль/л, кальцій – 2,5 ммоль/л, феритин – 90 нг/мл (цільове значення при ХНН). - Більше 100 нг/мл), СКФ повторно - 28-32 ммоль/л, розміри нирок за даними УЗД - 9 х 4,2 см ліва і 9,5 х 4,6 см права. На момент лікування пацієнтка отримувала еналаприл 20 мг двічі на добу, амлодипін 10 мг, гіпотіазид 25 мг, ентеросгель. На підставі анамнезузахворювання, наведених аналізів було діагностовано ХЗН 4-ї стадії (ХНН 3-ї ст.): Гломерулонефрит (неповний нефротичний синдром), артеріальна гіпертензія 1-ї ст. (коригована антигіпертензивними препаратами), дефіцитна анемія, гіперпаратиреоз.

Враховуючи відмову пацієнтки від проведення біопсії та активних методів лікування, було запропоновано супровідну терапію з метою подальшої підготовки до нирково-замісної терапії, але у разі покращення показників функції нирок було рекомендовано повернутися до імуносупресивної терапії з вибором мофетилу мікофенолату.

Пацієнтці призначена терапія моексиприлом 15 мг двічі на добу, телмісартаном 80 мг/добу, торасемідом 20 мг двічі на тиждень, фенюльсом у поєднанні з рекормоном 6 тис. МО на тиждень, мультисорбом 1 пакетик двічі на добу (некремнійвмісний ентеросорб Одночасно було проведено корекцію харчування з обмеженням фосфору, білка до 0,6 г/кг/добу з додаванням кетостерилу з метою відшкодування незамінних амінокислот із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси тіла (4 капс. 3 рази на добу) та забезпеченням калорійності 35 ккал/кг/добу. Заміна ентеросгелю на мультисорб була обумовлена необхідністю уникнути використання кремнійвмісного препарату у зв'язку з наявними даними про можливість кумуляції кремнію, як і лужноземельних металів при ХНН. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю спостерігається зміна механізмів ентеральної проникності, і у зв'язку з цим не виключено мінімальне всмоктування кремнію.

На тлі призначеної терапії пацієнтка відзначила нормалізацію АТ (125–130/80 мм рт.ст.), зникнення втоми (при непостійній слабкості, що зберігається), подовження епізодів сну без прокидання, стабілізацію маси тіла 63–65 кг. Лікування, що проводилося, дозволило, крім нормалізації АТ,досягти цільових значень гемоглобіну (115-125 г/л), паратгормону (65-70 пг/мл), стабілізації протеїнурії (0,2-0,4 г/л/добу), зниження креатиніну крові до 140-180 мкмоль/л (СКФ 54-42 мл/хв), підвищення якості життя та самооцінки пацієнтки. Такі показники зберігалися протягом 6 місяців, і знову була відновлена дискусія про проведення нефробіопсії та призначення мікофенолату мофетилу. Однак при повторному УЗД розміри нирок зменшилися до 8,5 х 3,8 і 8 х 3,8 см, індекси резистентності збільшилися порівняно з попередньою доплерографією нирок судин з 0,69 до 0,75. Ці дані були розцінені як прогресування гломерулосклерозу, і було ухвалено остаточне рішення про продовження консервативної терапії у попередньому обсязі з підготовкою пацієнтки до нирково-замісної терапії.

Ретроспективно оцінюючи події, які елементи тактики ведення пацієнта можна було б виправити? Досягнення цільових значень артеріального тиску, гемоглобіну крові, нормалізація суб'єктивного стану пацієнтки і, що найважливіше, підвищення ШКФ. Очевидно, що низькобілкова дієта з додаванням кетостерилу, ІАПФ + БРА, зниження протеїнурії сприяли, згідно з даними доказової медицини, збереження та деякого відновлення ШКФ. Отримані результати давали потенційні можливості призначення мофетилу мікофенолату після проведення біопсії нирки. Можливо, слід було б активніше переконувати пацієнтку у необхідності нефробіопсії, хоча контраргументом було ймовірне успадкування захворювання від батька з посиленням пенетрантності гена та розвитком ниркової недостатності у більш ранні терміни життя. Крім клініко-лабораторних успіхів терапії на цьому етапі надзвичайно важливим стало покращення суб'єктивного стану пацієнтки, що оцінюється нею як стан «до хвороби». Очевидно, щоцей результат було досягнуто за рахунок медикаментозної терапії, так і дієтичних заходів з компенсацією незамінних амінокислот кетостерилом. Дієта неспроможна забезпечити нормальне надходження незамінних амінокислот, що у продуктах тваринного походження, насамперед м'ясі. Однак амінокислоти і називаються незамінними, тому що в результаті забезпечують суб'єктивне почуття повноцінності життя та когнітивних функцій.

Пацієнтка отримувала призначену терапію ще протягом 7 місяців, тобто загалом понад рік. До кінця цього періоду, на жаль, показники азотистих шлаків неухильно наростали, СКФ знизилася до 15–18 мл/хв і почало розглядати питання про додіалізну трансплантацію. Майже всі клініко-параклінічні показники, як і суб'єктивний стан пацієнтки, вдавалося зберегти до цього періоду захворювання. При зниженні СКФ до 12 мл/хв пацієнтці була сформована артеріовенозна фістула в табакерці лівої руки (при підтримці нормального АТ і без застосування антикоагулянтів згідно з керівництвом) та розпочато діаліз 4 години на тиждень. На жаль, на тлі зниженої функції нирок (СКФ 8 мл/хв) та діалізу при залишковій видільній функції (діурез 500–600 мл) пацієнтка почала втрачати масу тіла, гіпертензія почала погано коригуватися, у зв'язку з чим терапія була посилена леркаменом 30 мг/ добу, епізодично – моксонідином. Також були потрібні великі дози рекормону та активного метаболіту вітаміну D.

Через 3 місяці діалізних процедур була проведена трансплантація нирки відповідно до результатів крос-матчу (без HLA-типування), з протоколом метипред + програф + міфортик + зенапакс + ATG + IV Ig та подальшою терапією метипредом, прографом та міфортиком. До моменту трансплантації пацієнтка отримувала кетостерил, антигіпертензивні.препарати, еритропоетинстимулюючі агенти та вітамін D. Через 3 тижні після трансплантації пацієнтка крім імуносупресивного протоколу не приймала жодних препаратів, СКФ 68 мл/хв, гемоглобін 124 г/л, АТ 120/78 мм рт.ст.

У даної пацієнтки були реалізовані практично всі необхідні заходи для досягнення цільових значень харчування, артеріального тиску, гемоглобіну крові, фосфорно-кальцієвого обміну, що дозволило:

1) забезпечити якість життя, порівнянне, за оцінкою пацієнтки, з якістю життя до хвороби;

2) ймовірно, пролонгувати час настання діалізної стадії захворювання;

3) забезпечити фізіологічну безпеку пацієнтки до початку нирково-замісної терапії.