Шульпекова Ю
Антациди та їх місце у лікуванні панкреатиту
Незважаючи на широке впровадження лікувальних препаратів, що здійснили грандіозний переворот у гастроентерології – засобів, що пригнічують продукцію соляної кислоти у шлунку, практична потреба у застосуванні антацидних препаратів так само висока. Кислотозалежні захворювання займають дуже значне місце у структурі патології шлунково-кишкового тракту. До них відносяться виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, симптоматичні виразки верхніх відділів травного тракту, гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба, виразковоподібний варіант невиразкової диспепсії. Правомірно говорити також про те, що секреція соляної кислоти бере участь як агресивний фактор та у патогенезі такого захворювання, як панкреатит.
Кислотозалежні захворювання шлунково-кишкового тракту супроводжуються болями, в походженні яких відіграє роль стимуляція іонами водню протон-активованих катіонних каналів больових рецепторів, що в нормі реагують на надмірне розтягнення порожнистого органу і спазм гладкої мускулатури. Іони водню знижують поріг збудливості больових рецепторів. Купірування болю після прийому антацидів може бути ознакою, що підтверджує їх кислотозалежний характер.
При панкреатиті поява болю у верхніх відділах живота після їжі пов'язують з наростанням внутрішньопротокового тиску при підвищенні секреції панкреатичного соку, що стимулюється під впливом соляної кислотою шлунка, що виділяється. Найважливішим напрямом лікування кислотозалежних захворювань шлунково-кишкового тракту є усунення кислотного фактора агресії. Як показалидослідження, для придушення патогенних властивостей соляної кислоти доцільно підтримувати рН шлункового вмісту на рівні не менше 3 більшої частини доби (не менше 18 год).
При підвищенні рН до 3,5 антациди пов'язують іони водню на 99%, що супроводжується значним зменшенням їх дифузії в слизову оболонку і перешкоджає прямому дії соляної кислоти, що ушкоджує. Антациди здатні швидко і ефективно чинити кислотонейтралізуючу дію, з якою, власне, пов'язана назва даного класу препаратів. Препарати цього класу надійно та міцно зарекомендували себе, як засіб для швидкого усунення кислотозалежних болів та печії. Антациди перешкоджають прояву агресивних властивостей соляної кислоти, що вже виділилася у просвіт шлунка. Таким чином, вони не безпосередньо впливають на парієтальну клітину, що служить джерелом секреції соляної кислоти.
Антацидні препарати розрізняються за складом, силою та тривалістю дії. Мабуть, історично найбільш «заслуженими» є так звані антациди, що всмоктуються, до яких відносяться, наприклад, гідрокарбонат натрію, карбонат натрію і магнію, окис магнію («палена магнезія»), сірчанокислий і фосфорнокислий натрій. Позитивною характеристикою даних речовин є швидкість настання нейтралізуючого ефекту. Негативними властивостями цих препаратів є мінімальна тривалість дії, розвиток у ряді випадків феномена «рикошету» (стимуляція шлункової секреції у другій фазі дії внаслідок розтягування газами стінок шлунка), вплив на обмін електролітів (зокрема, баланс кальцію), нерідко, особливо при вживанні карбонатів – розвиток відрижки та метеоризму.
Деякі з антацидів, що всмоктуються, входять до складу випускаються ниніпрепаратів: суміші Ренні (карбонат кальцію + карбонат магнію), суміші Тамс (карбонату кальцію + карбонат магнію), мікстури Бурже (сірчанокислий та фосфорнокислий натрій, бікарбонат натрію). З огляду на наявність властивих антацидів негативних побічних ефектів, що всмоктуються, слід визнати, що тривале систематичне застосування цих препаратів недоцільно, вони більш придатні швидше для разових прийомів, наприклад, для купірування печії. Пізніше введені в практику антациди, що не всмоктуються, характеризуються особливим типом дії - буферною ємністю. Антацидні властивості цих сполук такі, що їх розчинення та реакція нейтралізації соляної кислоти шлунка продовжуються лише доти, доки вміст шлунка не досягне рН 3,0–4,0, тобто. фізіологічних значень, необхідних для антимікробної дії соляної кислоти та повноцінного травлення. Збереження помірно кислої/нейтральної реакції шлункового соку також важливо в тому відношенні, що, за деякими спостереженнями, зміщення її у бік лужних значень супроводжується зниженням продукції бікарбонатів підшлунковою залозою, що може призводити до порушення відтоку в'язкого панкреатичного секрету.
До антацидів, що не всмоктуються, відносяться алюмінієва сіль фосфорної кислоти, алюмінію гідроокис, магнію гідроксид, магнію стеарат, що входять у різних комбінаціях (з додаванням алгінату або без) до складу відомих комерційних препаратів, таких як «Маалокса», «Алмагеля», «Алмагеля», «Алмагеля» , "Фосфалюгеля". Швидкість настання нейтралізуючого ефекту при застосуванні антасидів, що не всмоктуються, дещо менша. Проте тривалість їхньої дії сягає 2,5–3 годин. У терапевтичних дозах ці препарати майже позбавлені небажаних системних ефектів. У більшості випадків препарати невсмоктуються антацидів містятьсвоєму складі одночасно з'єднання алюмінію та магнію в різних пропорціях. Гідроксид магнію забезпечує швидкий початок кислотонейтралізуючої дії, а сполуки алюмінію – більш пролонгований ефект.
Враховуючи, що бажано забезпечити рівномірний розподіл антациду поверхнею слизової оболонки, найбільш переважно приймати антацидні препарати у формі гелів. У просвіті стравоходу та шлунка гелі утворюють дрібні краплі з великою площею поверхні, що посилює їх нейтралізуючу та абсорбційну здатність. У різних клінічних ситуаціях можна проводити індивідуальний підбір найбільш адекватного антацидного препарату кожному пацієнту, в тому числі, враховуючи особливості ритму продукції соляної кислоти за даними рН-метрії. Все ж таки не зовсім правильно було б зводити патогенез хімічного пошкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту до впливу кислотного фактора. Велика роль належить також компонентам дуоденального вмісту – жовчним кислотам, лізолецитину. Ці речовини, що ретроградно потрапляють у просвіт шлунка та стравоходу, завдають істотної шкоди слизовій оболонці, «неадаптованій» до їх впливу. Жовчні кислоти також є стимуляторами секреції соку підшлункової залози. Ось чому навіть за відсутності гіпоацидних станів, коли відсутні чіткі показання до призначення антисекреторних засобів, антацидні препарати відіграють провідну роль у терапії гастриту, езофагіту, спричиненого впливом хімічних факторів.
Антациди, що містять у своєму складі алюміній та магній, додатково здатні адсорбувати пепсин, жовчні кислоти, лізолецитин, що має додаткову захисну дію. Важливо, що адсорбція цих компонентів вмісту дуоденального може також надаватидодатковий лікувальний ефект щодо пригнічення секреції панкреатичної при панкреатиті. Важливу роль приділяють безпосередньому впливу антацидних препаратів на слизову оболонку. Маючи обволікаючу дію, вони створюють свого роду «захисну плівку» на поверхні епітелію і стимулюють синтез простагландинів, необхідних для забезпечення адекватного кровотоку та регенерації слизової оболонки. Показано також, що застосування антацидів супроводжується зв'язуванням епітеліального фактора росту та фіксацією його в області дефекту слизової оболонки, завдяки чому відбувається стимуляція клітинного поділу та новоутворення судин.
Призначаючи антацидний препарат, необхідно проаналізувати його склад, пам'ятаючи при цьому, що сполук магнію і алюмінію, крім кислотонейтралізуючої здатності, притаманні деякі особливості дії, які можуть надати додаткову сприятливу, або навпаки, негативну дію в конкретній клінічній ситуації. Так, сполук магнію притаманні антипептична активність (переважно за рахунок пригнічення вивільнення пепсину), стимулююча дія на продукцію шлункового слизу, здатність посилювати моторику шлунково-кишкового тракту; виражений захисний вплив на слизову оболонку шлунка. Сполуки алюмінію також характеризуються здатністю пригнічувати активність пепсину (переважно за рахунок його адсорбції); на відміну від сполук магнію, можуть викликати пригнічення перистальтики, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера; мають виражений потенціал адсорбувати молекули жовчних кислот і лізолецитину. Сполуки алюмінію викликають утворення захисної плівки на поверхні пошкоджених тканин та стимулюють синтез простагландинів слизової оболонки шлунка. Призначення антацидів привиразковій хворобі, гастро-езофагеальному рефлюксі, шлунковій диспепсії стало класикою і відомо кожному лікарю, а також самим пацієнтам.
Невсмоктуються антациди добре переносяться і в терапевтичних дозах практично не викликають серйозних побічних ефектів. Проте за необхідності їхнього призначення на тривалий термін або в підвищених дозах слід враховувати деякі важливі моменти. Антацидні препарати, що містять у своєму складі алюміній та магній, приймати тривало (протягом декількох місяців) слід з обережністю навіть у терапевтичних дозах. Показано, що сполуки алюмінію та магнію можуть порушувати всмоктування фолієвої кислоти в кишечнику, сполуки магнію – всмоктування калію (що особливо необхідно враховувати, якщо пацієнт страждає на аритмію або приймає серцеві глікозиди). Сполуки алюмінію можуть підвищувати виведення кальцію з калом. Частий прийом пацієнтом лимонної кислоти (у тому числі у складі лимонного або апельсинового соку) сприяє всмоктуванню алюмінію, що входить до складу антациду, і може спричиняти розвиток алюмінієвої інтоксикації.
1. Єлизаветіна Г.А. Кислотозалежні захворювання на практиці провізора // Consilium medicum. – Том 04. – N 2. – 2004.
2. Мінушкін О.М. Антацидні препарати на практиці гастроентеролога // Хвороби органів травлення. – Том 6. – №1. - 2004.
3. Охлобистін А.В. Сучасні можливості ферментної терапії // Український медичний журнал. – Том 11. – №5. – 2003.
4. Охлобистін А.В., Букліс Е.Р. Сучасні можливості терапії хронічного панкреатиту // Лікар. - N 5. - 2003.
5. Калягін О.М. Сучасний погляд застосування кваматела при панкреатитах // Consilium medicum. – Том 04. – N 2. – 2004.
6. Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases.Біологія і догляд. Schnetrtor Verlag GmbH. Конттанц, 1998.
7. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. В: Sleisenger і Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / [edited by] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger 6th ed. W.B. Saunders company, 1998.
8. Braga M., Cristallo M., De Franchis R., Mangiagalli A., Agape D., Primignani M., Di Carlo V. Корекція malnutrition і maldigestion з enzym supplementation in patients with surface suppression of exocrine pancreatic function // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 167, Дек. No. 6. P. 485-492.