Швидка та невідкладна допомога
Основний клінічний прояв ревматизму, що стосується системних захворювань сполучної тканини, при якому патологічний процес локалізується переважно в серці. Ревматизм вражає найчастіше дітей віком 7—15 років, рідше зустрічається у дошкільному віці. Розвиток захворювання пов'язують з р-гемолітичним стрептококом групи А, під впливом якого в організмі розвиваються аутоімунні порушення. Ревматизм протікає у вигляді атак (приступів), які зазвичай розвиваються через 1,5-2 тижні після перенесеної гострої носоглоткової інфекції: ангіни, фарингіту та ін.
Клінічна картина. Початковими проявами захворювання є слабкість, нездужання, лихоманка, пітливість, озноб та ін. За наявності ознак ураження всіх трьох оболонок серця говорять про панкардит. Розрізняють первинний та зворотний ревмокардит. Останній розвивається і натомість повторних атак ревматизму, часто за наявності сформованих клапанних вад серця. Ознаками міокардиту є розширення меж серця, зниження звучності тонів, ритм галопу за рахунок появи додаткового ІІІ тону, систолічний шум на верхівці серця, порушення ритму серця та провідності, зниження скоротливості міокарда та насосної функції серця. Міокардит може супроводжуватись порушенням кровообігу. Ендокардит протікає з ураженням пристінкового, хордального та клапанного ендокарда. Прогностично несприятливим є клапанний ендокардит (вальвуліт), який у 8-12% випадків призводить до формування вад серця. Ендокардит проявляється грубішим, ніж при міокардиті, систолічним шумом, який іноді має музичний відтінок. При ендокардиті нерідко вислуховуються діастолічнішуми: мезодіастолічний у проекції мітрального і протодіастолічний - аортального клапана. Найбільші труднощі для діагностики є перикардитом, який при ревматизмі зустрічається частіше, ніж розпізнається. Найбільш характерними його ознаками є біль у ділянці серця, шум тертя перикарда та зміни на ЕКГ у вигляді зміщення догори сегмента ST. При ревматизмі можливі коронарит та аортит.
При ревматизмі, крім ураження серця, у патологічний процес нерідко залучаються інші органи та системи. До характерних його проявів відноситься суглобовий синдром, який супроводжується болями в суглобах (артралгії) і набряклістю періар-тикулярних тканин. Шкіра над ними гаряча на дотик. Найчастіше уражаються середні та великі суглоби, при цьому характерні леткість болю та повна оборотність змін. У 12-17% хворих спостерігається ураження нервової системи, яке найчастіше проявляється у вигляді хореї. Основними її клінічними симптомами є гіперкінези, м'язова гіпотонія, координаційні порушення, судинна дистонія та психопатологічні симптоми. . Висип не піднімається над поверхнею шкіри і не супроводжується свербінням. Рідко відзначаються ревматичні вузлики - підшкірні безболісні щільні утворення розміром від просяного зерна до горошини, що розташовуються на розгинальній поверхні суглобів, в області сухожиль, остистих відростків хребців та потиличної частини голови. Значно рідше при ревматизмі уражаються легені, печінка, нирки, органи травлення та ін. У ряді випадків атака ревматизму починається з появи різкого болю в животі - так званого абдомінального синдрому.
Діагноз.Грунтується на виявленні основних та додаткових критеріїв. До основних критеріїв відносять кардит, поліартрит, хорею, анулярний висип та ревматичні вузлики (абсолютні критерії Киселя-Джонса). Діагноз стає більш ймовірним при поєднанні основних критеріїв з додатковими, до яких належать лихоманка, артралгії, ревматизм в анамнезі або наявність сформованого клапанного пороку серця, зміни лабораторних показників: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, позитивна реакція на С-реактивний білок, диспро та ін. Враховуються при цьому також дані ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ та рентгенологічного дослідження. Велике значення надається даними, що підтверджують стрептококову інфекцію: підвищені титри стрептококових антитіл, висівання зі зіва стрептокока групи А і нещодавно перенесена носоглоточная інфекція.
З точки зору визначення тяжкості та особливостей перебігу захворювання, тактики лікування та прогнозу при ревматизмі доцільно уточнити ступінь активності запального процесу та вираженість кардиту, а також характер його перебігу. З урахуванням тяжкості клінічних симптомів ураження серця, змін лабораторних показників та даних інструментальних методів дослідження виділяють ревматизм з максимальною (III ступінь), помірною (II ступінь) та мінімальною (I ступінь) активністю процесу. Найбільш виражені зміни в серці та гуморальні зрушення відзначаються при ІІІ ступеня, найменш суттєві – за І ступеня активності ревматизму, при якій лабораторні показники можуть бути в межах норми, а зміни з боку серця мінімальні.
Залежно від тяжкості ураження серця розрізняють слабо виражений, помірно виражений та яскраво виражений ревмокардит. За ступенем вираженості клінічних симптомів на початкуатаки та їх динаміці в процесі лікування розрізняють ревматизм з гострим, підгострим, затяжним, рецидивуючим та латентним перебігом. Гострий перебіг характеризується раптовим початком захворювання, високою активністю процесу та вираженою клінічною симптоматикою, яка зазнає зворотної динаміки протягом 1,5-2 міс. При підгострому перебігу, що зустрічається найчастіше, відзначається повільніший розвиток клінічних проявів, вони менш виражені. При цьому спостерігаються помірні зміни лабораторних показників, які, як і клінічні прояви, поступово нормалізуються протягом 2—3 міс. Для затяжного перебігу, при якому ревматизм спочатку може мати гострий або підгострий перебіг, характерна повільна зворотна динаміка клініко-лабораторних показників з їхньою повною нормалізацією протягом 4-5 міс. У тих випадках, коли загострення ревматизму виникає за наявності ознак поточного ревмокардиту, говорять про його рецидивну течію. Про латентну течію ревматизму свідчить сформований клапанний порок серця за відсутності інших ознак ревмокардиту та змін лабораторних показників.
Лікування. Здійснюють з урахуванням ступеня активності процесу, тяжкості ураження серця та ступеня порушення кровообігу. Лікування проводять поетапно: починають у стаціонарі, продовжують у кар-діоревматологічному санаторії і потім в амбулаторних умовах. Лікувально-профілактичні заходи включають призначення адекватного режиму рухової активності та харчування, застосування лікарських засобів, спрямованих на боротьбу зі стрептококовою інфекцією та пригнічення активності запального процесу. Режим призначають залежно від тяжкості ревмокардиту та ступеня порушення кровообігу: строгий постільний, постільний, напівпостільний або тренуючий. У міру покращенняклінічного стану хворого, стихання активності процесу, за сприятливої динаміки клінічних ознак ревмокардиту та зменшення ступеня порушення кровообігу режим хворого поступово розширюють. Одночасно проводять масу та лікувальну гімнастику.
Серед лікарських препаратів при лікуванні ревматизму основне місце займають нестероїдні протизапальні засоби, з яких найбільш часто застосовують ацетилсаліцилову кислоту, ортофен (вольтарен), індометацин (метіндол), бруфен та ін. дитини (у середньому 1,5-2,0 г) на добу. Середньодобова доза ортофену становить 3 мг/кг, бруфену - 20-30 мг/кг. Дозу препарату поступово знижують до повної відміни, тривалість курсу лікування залежить від динаміки клінічних симптомів і лабораторних показників і зазвичай не перевищує 1,5-2,5 міс. Як протизапальні засоби використовують також глюкокортикоїди. Показаннями для їх застосування є максимальна активність ревматизму та яскраво виражений кардит, особливо панкардит. Їх використовують також при тяжкій, часто рефрактерній ЗСН у хворих з клапанними вадами серця навіть за відсутності ознак високої активності процесу. Найчастіше застосовують преднізолон у дозі 0,75-1,0 мг/кг на добу з подальшим її зниженням. Тривалість курсу лікування Преднізолон визначається динамікою клініко-лабораторних показників і проявів порушення кровообігу. У середньому преднізолон використовують протягом 1-2 місяців.
У зв'язку з провідною роллю стрептококової інфекції у розвитку ревматизму велике значення набуває застосування антибіотиків пеніцилінового ряду. Пеніцилін призначають протягом 10-12 днів внутрішньом'язово 2 рази на день. Залежно від віку дитини дозаколивається від 750000 до 2000000 ОД. При наявності вказівок на непереносимість препаратів пеніцилінового ряду або виникнення алергічних реакцій на їх застосування можна використовувати еритроміцин або олеандоміцин всередину. Після закінчення курсу лікування пеніциліном переходять на застосування біциліну, який вводять внутрішньом'язово. Біцилін-5 дітям дошкільного віку вводять у дозі 750 000 ОД один раз на 10 днів, шкільного -1 500 000 ОД на 3 тижні. Доза біциліну-1 для дошкільнят становить 600 000 ОД раз на 10 днів, для школярів - 1 200 000 ОД раз на 3 тижні.
У стаціонарі проводять активну санацію хронічних вогнищ інфекції: піднебінних мигдаликів, каріозних зубів та ін. Крім цього, при необхідності призначають полівітаміни, десенсибілізуючі засоби, препарати, що покращують обмінні процеси в міокарді та ін.
Санаторний етап лікування хворих на ревматизм передбачає диференційоване застосування лікувального режиму, продовження застосування нестероїдних протизапальних препаратів, санацію вогнищ хронічної інфекції, використання методів фізіотерапії. В умовах санаторію здійснюють періодичний контроль за станом функції серцево-судинної системи та динамікою лабораторних показників. Хворі продовжують отримувати біцилін у колишніх дозах, що й у стаціонарі.
Після виписки з санаторію біцилінопрофілактику здійснюють під наглядом кардіоревматолога за місцем проживання. Після першої атаки ревматизму її проводять упродовж 3 років. При формуванні вад серця після першої атаки і зворотному ревмокардиті біцилін з метою вторинної профілактики ревматизму використовується протягом 5 років поспіль. Будь-які хірургічні втручання (екстракція зуба, тонзилектомія, апендектомія та ін.) у хворих на ревматизм проводять під прикриттям пеніциліну,який вводять внутрішньом'язово за 1-3 дні до операції та протягом 7-10 днів після неї. Кардіорєв-матолог в умовах поліклініки здійснює докладний огляд хворих на ревматизм не рідше 1 разу на 6 міс, при цьому проводять аналіз крові та реєстрацію ЕКГ.
Основою первинної профілактики ревматизму є раннє виявлення хворих на гостру стрептококову інфекцію (ангіна, фарингіт, скарлатина) та їх своєчасне лікування, яке проводять пеніциліном протягом 8—10 днів. Важливого значення набуває також санація хронічних осередків інфекції.
Прогноз. Останніми роками значно покращився. Завдяки комплексним лікувально-профілактичним заходам, що проводяться на всіх трьох етапах (стаціонарному, санаторному та поліклінічному) спостереженні за хворими, значно зменшилася частота рецидивуючого та латентного перебігу ревматизму, рідше формуються клапанні вади серця та зменшилась кількість дітей з тяжкими проявами порушення кровообігу. У зв'язку з цим смертність при ревматизмі суттєво знизилася.