Синдром Тернера, симптоми та лікування
Генетика. Відсутня одна статева хромосома - каріотип 45 ХО або є структурні аномалії ненормальної хромосоми. Симптоми захворювання можуть бути обумовлені також мозаїкою: поєднанням клітин лінії ХО та нормальних жіночих клітин. При зовнішніх інтерсексуальних геніталіях слід думати також про мозаїку з додатковими клітинами, що мають набір хромосом 46, XY.
У дівчаток, які мають нормальний набір хромосом, синдром Тернер називають синдромом Нунан.
Поширеність. Близько 1: 2000 - 1: 3000 новонароджених дівчаток.
Облігатні симптоми. а) Карликовий зростання, який разом із затримкою розвитку кісткової системи помітний вже у дитячому віці, а пубертатний ростовий стрибок повністю відсутній. Незважаючи на це, очікуване остаточне зростання корелює зі зростанням батьків і у нелікованих хворих становить, за даними Брука, 134,8-152 см (в середньому 143,3 см). Довжина та маса тіла знижені вже при народженні, що вказує на порушення ростової функції клітин як причину затримки росту тіла. Секреція СТГ нормальна, рівень соматомедину навіть підвищений.
б) Дисгенезія гонад. На місці яєчників визначається сполучнотканинний тяж. Зародковий епітелій та гормонально-активна тканина відсутні. Незважаючи на те, що секрецію гонадотропінів підвищено з дитинства, продукція естрогенів відсутня. Цей факт є наочним свідченням наявності гіпоталамо-гіпофізарно-гонадного зворотного зв'язку вже в дитячому віці.
Факультативні симптоми. При синдромі Тернера є багато факультативних симптомів, які, будучи більш менш вираженими у кожного хворого, разом завжди дають дуже подібну клінічну картину. Слід наголосити, що зустрічаються хворі, у яких чітко виявляються лише карликовий ріст та випадання.статевого розвитку. У зв'язку з цим завжди треба проводити визначення хроматину у кожної дівчинки із затримкою статевого дозрівання. Нижче, згідно з даними Бірича, наведено частоту найважливіших факультативних симптомів.
а) Pterygium colli – крилоподібна шкірна складка на шиї (38,8%). Розширення шиї через шкірну складку між соскоподібним відростком і надпліччям - дуже характерний симптом. Він може бути повністю відсутнім або бути настільки слабко вираженим, що тільки при нахилі голови в протилежний бік тяж піднімає натягнуту шкіру шиї. Однак це можна визначити і у здорових дітей.
б) Привертає увагу широка грудна клітина (53,5%), проте типової щитовидної вона буває дуже рідко (4,7%). У 83% хворих груди лійкоподібні, гіпопластичні соски розташовані далеко один від одного, відзначається їх латералізація.
в) При вираженій клінічній картині дуже характерна особа: при відносно великому мозковому черепі, лицьовій менше, що в поєднанні з дуже малим підборіддям (31,1%) надає голові трикутної форми. Вуха часто глибоко посаджені (37,7%) або відстовбурчуються (26,6%), вушні раковини грубі та дисплазовані (59,1%).
г) Велике діагностичне значення має низьке розташування волосся на потилиці (83%). У той час як у нормі волосся росте в каутальному напрямку, при синдромі Тернера характерні протилежний напрямок росту волосся (91,2%) та наявність атипових завитків. Лінія волосся доходить до остистого відростка VII шийного хребця або ще нижче.
д) Cubita valga має місце у 43% хворих. П'ятий палець часто укорочений і сформований, як за клинодактилії. Зап'ясткова кістка IV пальця також часто укорочена, що особливо виразно помітно при стисканні кисті у кулак. IV палець часто вигнутий назовні у вигляді плавноїдуги по відношенню до V пальця. Якщо у новонароджених із синдромом Тернера лімфатичний набряк тилу кистей та стоп зустрічається частіше, у старших хворих він тільки іноді буває значно виражений. Виявлення легкого припухання куприків пальців (38%) і часто зустрічається (81,8%) дисплазії нігтів допомагає діагностиці.
е) Гіпоплазія малих статевих губ не означає їх повної відсутності; в більшості випадків вони утворюють лише тонку трикутну складку слизової оболонки, яка зникає дорсально вже посередині вульви.
ж) Пігментні невуси у великій кількості з'являються лише після 12-го року життя.
і) Часто зустрічаються вади розвитку внутрішніх органів, зокрема нирок (у більшості випадків асимптоматичні), – у 50% хворих. У кожного четвертого хворого знаходять ваду серця. При виявленні стенозу перешийка аорти у дівчинки слід пам'ятати про можливість синдрому Тернера. Стеноз легеневої артерії виявляється переважно при синдромі Нунан, який фенотипно схожий на синдром Тернера.
к) Зміни структури кісток було описано Біричем. Поряд із відносним зменшенням вмісту солей кальцію визначається характерна ретикулярна смугастість губчастої частини.
л) Інтелектуальний розвиток хворих надто легко визначався сумарно як "ретардований". Відповідно до показника коефіцієнта інтелігентності слід було б говорити про нижню межу середнього рівня розвитку. Хворі із синдромом Тернера можуть бути високоінтелігентними. Що стосується психічного розвитку, то зустрічаються особливості, які настільки відрізняються у різних хворих, що робити будь-які узагальнення ризиковано. Фактично найчастіше знаходять у хворих схильність до виконання завдань, пов'язаних із доглядом та турботою.
Лабораторнадіагностика. Основним скринінг-тестом є доказ відсутності хроматинових тілець у клітинах епітелію слизової оболонки або волосяного мішечка. Справа в тому, що при нормальному жіночому фенотипі і генотипі 46 XX друга Х-хромосома в інтерфазі виявляється у вигляді більш сильно забарвленого тільця хроматину, розташованого по краю ядра клітини. Проведення цього дослідження потребує певного досвіду. У кожному випадку відсутності хроматину має бути проведений хромосомний аналіз для унеможливлення комплексних порушень.
Диференційна діагностика. Якщо у хроматинпозитивних (з нормальним хромосомним набором) дівчаток є прояви синдрому Тернера, слід думати про синдром Нунан.
Лікування. Відомості про ефективність лікування анаболическими стероїдами дуже різні. Можливість збільшення остаточного зростання за допомогою звичайних анаболітів ставиться під сумнів. Як свідчать дослідження Фріаса, оксандролон (анаболічний стероїд) має давати позитивний ефект. Замісна терапія естрогенами викликає розвиток молочних залоз. До цього в більшості клінік замісну терапію починали по можливості пізніше через хворобу передчасного закриття епіфізарних зон та погіршення у зв'язку з цим прогнозу щодо зростання. Однак більш раннє лікування випадання формування молочних залоз якраз у той час, коли у однолітків з'являються груди, має значні психологічні переваги. Після досліджень Брука складається враження, що на остаточне зростання не впливає та обставина, в якому віці було розпочато лікування естрогенами. За допомогою циклічної терапії естрогенами та гестагенами можна викликати регулярні менструації. При синдромі Тернера таку терапію можна проводити без побоювань придушити ендогенні гіпоталамо-гіпофізарні імпульси, як це має місце при первинній аменореї.
Психологічний контакт із хворою та її батьками має вирішальне значення. Це стосується насамперед роз'яснень щодо ймовірної безплідності, які слід дати тактовно і лише у зв'язку з початком гінекологічного лікування.