Скій - Клінічна ендодонтія
Наявність вогнища інфекції у верхівки зуба може викликати системні розлади, водночас стан здоров'я пацієнта часто впливає успіх проведеного эндодонтичного лікування. В даний час завдяки розумінню суті патологічних процесів, що протікають у періодонті, та значним успіхам ендодонтичної техніки залишається дедалі менше медичних протипоказань до лікування. Однак воно повинно проводитися з певними обережностями, а в ряді випадків пацієнт в обов'язковому порядку повинен проконсультуватися з лікарем, що його спостерігає. Інакше кажучи, щоб не заподіяти пацієнтові шкоди та захистити лікаря від необґрунтованого звинувачення необхідно зважити всі фактори та з їх урахуванням планувати лікування.
Вважається загальновизнаним, що стоматологічне лікування значною мірою залежить від наявності у пацієнта системного захворювання. Так, Me Gowen (1997) вказує, що за наявності інфекційного ендокардиту існує пряма залежність між стоматологічним лікуванням та інфікуванням, хоча при лікуванні кореневих каналів ця залежність виражена слабкіше. С. J. Stock (1994) вказує, що не виявлено медичних протипоказань до ендодонтичного лікування. Однак існують стани, які потребують особливої уваги.
При лікуванні зубів у хворих із серцево-судинними захворюваннями необхідно, враховуючи стан здоров'я пацієнта, зробити вибір між доцільністю лікування зуба та його видалення. Вибір консервативного методу ендодонтичного лікування передбачає оснащення робочого місця стоматолога відповідно до найвищих вимог, а можливо, і присутність лікаря-терапевта.
У пацієнтів із клінічними захворюваннями, що характеризуються циклічною ремісією, стоматологічне лікуваннядоцільно поєднувати з періодом найкращого стану. Зокрема, при лейкемії, якщо пацієнт піддається переливанню крові або проходить курс хіміотерапії, а також при геморагічному діатезі, ендодонтичне лікування проводять зазвичай на тлі загального лікування.
Іноді лікар-стоматолог зазнає значних труднощів у зв'язку з проханням пацієнтів, ослаблених хворобою, провести той чи інший вид складного ендодонтичного лікування. Прийняття рішення залежить від відвертої і продуманої розмови з пацієнтом і лікарем, що спостерігає.
При плануванні лікування такого пацієнта мають бути враховані його статус здоров'я та стан зуба, який потребує лікування. Однак не доведено, що наявність системного захворювання може значною мірою вплинути на процес загоєння в періодонті. Me Gowen (1997) вказує, що у хворих на діабет або у пацієнтів, які приймають стероїдні гормони, перебіг лікування суттєво не змінюється. Більше того, висловлено думку [BaumgartnerY. С. et al., 1976], що ендодонтичне лікування таких пацієнтів може виявитися сприятливішим, ніж, наприклад, пацієнтів з порушенням імунітету. Тим не менш, вказується [Nasstrom К. et al., 1985] про прогресуюче звуження порожнини зуба в результаті прийому великих доз кортикостероїдів.
На особливу увагу заслуговують сучасні підходи з профілактики інфекційного ендокардиту, що виникає в результаті стоматологічного лікування. Мс Gowen наводить дані чинної Комісії Британського товариства з Антимікробної хіміотерапії, членами якої висунуто пропозицію, що єдиними зуболікарськими втручаннями, що викликають бактеріємію, є "екстракція зуба, видалення зубного каменю або хірургічне втручання в області тканин ясен G8". Автор вважає, щовиняток зі списку процедур ендодонтичного лікування є виправданим, оскільки значна бактеріємія при роботі з інструментами тільки всередині кореневого каналу не може виникнути. Експериментальні та клінічні спостереження [Depaola L. G., 1986; Britisch, 1988] свідчать, що тільки тривале втручання в пері-апікальні тканини інструментом, що пройшов через отвір верхівки кореня, або хірургічне розтин області верхівки кореня можуть призвести до вираженої бактеріємії.
Таким чином, ендодонтичне лікування як причина можливої бактеріємії у списку не складається. Поряд з цим, комісія рекомендує проведення профілактичного курсу антибіотикотерапії при проведенні ендодонтичної процедури пацієнтів з гострим інфекційним запаленням у періапікальній ділянці або з великими деструктивними змінами та рухливістю зуба. Профілактичний курс прийому антибіотиків починають за годину до лікування та продовжують не менше 5 діб.
Існує загальновизнана угода, що профілактичні заходи повинні бути вжиті, в першу чергу, при лікуванні пацієнтів з підвищеною сприйнятливістю до внутрішньосерцевої інфекції (Britisch, 1990; 1992). групу ризику складають пацієнти з ревматизмом або вродженою пороком серця, з шумами в області серця, особи, оперовані з приводу заміщення серцевого клапана, що перенесли атаки інфекційного ендокардиту.Пацієнти після операції з шунтування коронарної артерії не входять до групи ризику захворювання ].
Хірургічні втручання у верхівки зуба потрапляють під визначення "інші хірургічні операції в області тканини ясен", тому в цьомуУ разі показаний прийом антибіотиків. Слід пам'ятати, що хірургічне втручання проводиться лише у випадках, коли цього є чіткі показання. Наприклад, не слід робити спроби порятунку зуба з перфорацією, резорбцією верхівки кореня та ін.
Якщо проведення хірургічної операції в області верхівки кореня передбачає ендодонтичне лікування, проводити його слід в одне відвідування, що виключає повторне проведення профілактичного курсу прийому антибіотиків. При цьому слід також дотримуватись суворих показань. Часте використання антибіотиків або неправильне призначення (недотримання повного курсу) можуть стати причиною появи резистентних до них штамів бактерій.
В ідеалі вибір антибіотика повинен базуватися на результатах аналізу з ідентифікації інфікуючого агента та визначення його чутливості до антибіотиків.
Крім антибіотиків, особливо якщо пацієнт має алергію на пеніцилін, еритроміцин, можна рекомендувати метранідазол по 200 мг 3 рази на день протягом 5 днів. Він може використовуватися як самостійно, так і в комплексі з вибраним препаратом.
Антибіотики та інші антимікробні засоби, пригнічуючи чутливі до них мікроорганізми, дозволяють природним захисним механізмам організму забезпечити одужання. Прийом антибіотиків не виключає протизапального лікування. Створення відтоку ексудату через кореневий канал або ясна шляхом проведення розрізу дозволяє досягти ефекту в короткий термін за наявності періодонтального абсцесу.
При лікуванні ослаблених пацієнтів чи осіб із порушенням імунітету показання до застосування антибіотиків розширюються.
На закінчення, вважаю за необхідне відзначити важливість підтримки оптимального стану зубів та пародонту у пацієнтів.Групи ризику. Регулярний догляд за ротовою порожниною в поєднанні з полосканням антисептичними розчинами, зокрема 0,2-0,05% розчином хлоргексидину, перед початком лікування дозволяє домогтися значного зниження кількості мікроорганізмів в порожнині рота.
Ендодонтичне лікування та біль
Контроль за болем та почуттям занепокоєння є дуже важливими факторами, що визначають успіх лікування.
Способи знеболювання та зняття занепокоєння бувають найрізноманітнішими - від простого переконання та місцевого знеболювання до загальної анестезії. Способи місцевого знеболення розроблені досить добре. Непогано зарекомендував себе 2% розчин лідокаїну з адреналіном, який є безпечним для всіх пацієнтів [Britisch, 1992]. Широко використовуються нині ксилокаїн, ультракаїн та інших.
Загальна анестезія не є предметом нашого обговорення, проте її застосування у ряді випадків при стоматологічних втручаннях, у тому числі і при ендодонтичному лікуванні є виправданим. Зазвичай, загальна анестезія дозволяє проводити великий обсяг роботи.
Слід передбачити зняття або зменшення болючих відчуттів після проведеного лікування. Насамперед слід попередити пацієнта про можливість виникнення болю після хірургічної операції або ендодонтичного лікування. Знання звідси знімають почуття напруги. Найбільш ефективними та широко використовуваними засобами для полегшення несильного болю, локалізованого в одному місці, залишаються аспірин та парацетамол. Протипоказання до прийому аспірину пацієнтам з пептичною виразкою шлунка та геморагічним діатезом добре відомі. Нині аспірин не рекомендують дітям. При прийомі парацетамолу добова доза не повинна перевищувати 4 г через несприятливу дію великих доз на печінку. Можутьбути використані та інші нестероїдні протизапальні засоби.
Засоби, що застосовуються для зняття болю
Пігулки аспірину по 300 мг. Від 1 до 2 таблеток кожні 4-6 годин після їди. Максимальна добова доза 4 г.
Таблетки парацетамолу (панадолу). Від 1 до 2 таблеток 2-3 рази на день. Максимальна добова доза становить 1,5 г.
Таблетки ібупрофену (бруфен) при сильних болях. По 1-2 таблетки 2-3 десь у день. Максимальна добова доза становить 1,5 г.
Пігулки пентазоцину (фортран) при сильних болях. По 1 таблетці 3-4 десь у день. Максимальна добова доза становить 20 мг.
Література
Baumgartner Y. С., Heggers Y. P., Harrison Y. W. У зв'язку з bacteremias відносяться до endodontic procedures: I Nonsurgical endodontics //J. of Endodontics. – 1976. – 2. – 135-140.
Bender G. Ст, Seltzer S., Tashman S., MeloffG. Дентальні процедури в пацієнтів з феномічними захворюваннями // Oral Surgery, Oral Madicine, Oral Pathology. – 1961. – 16. – 466-473.
Britisch Dental Association. The central of cross-infection in dentestry //Britisch Dental J. - 1985. - 165. - 353-354.
Britisch society for antimicrobical chemotherapy. Випадок проти antibiotic prophylaxis для dental treatment patients with joint protheses//Lancet. - 1992. - 339. - 301.
Ібід. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis // Lancet - 1990. - 335. - 88-83.
Depaola L. G., Peterson D. E. Dental care for patients reciving chemotherapy //J. of the American Dental Association. - 1986. -112 - 198-203.
Me Gown. General і systemic aspects of endodontics Harty's Endodontics in Clinical Practice. - Fourth edition. - 1997.
Насстром К. Наповнення дентального pulp chumber in patients with renal disseases // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology.- 1985.-59.-242-246.
Stock С. J. R., Nehammer C. F. Endodontics in practice. - 1994.