Спосіб подовження правої внутрішньої грудної артерії при білатеральному маммарокоронарному шунтуванні
Власники патенту UA 2405466:
Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіохірургії, і може бути використане для відновлення порушеного коронарного кровотоку у хворих на ішемічну хворобу серця. Для цього виділяють праву та ліву внутрішні грудні артерії in situ. Анастомозують один з одним кінці обох внутрішніх грудних артерій, укорочені вище біфуркації на 1,5-2 см. Ліву внутрішню грудну артерію перетинають у місці її передбачуваного анастомозу з передньою міжшлуночковою артерією, формуючи трансплантат, що подовжує праву внутрішню. Спосіб дозволяє виключити втручання в іншій анатомічній галузі; забезпечити однорідність структури подовженої правої внутрішньої грудної артерії, знизити ймовірність її спазмування при хорошій прохідності шунта, спростити накладання анастомозу між двома внутрішніми грудними артеріями, використовувати ділянки донорської артерії зі зворотною орієнтацією струму крові.
Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіохірургії і може бути використане при білатеральному маммарокоронарному шунтуванні міокарда для відновлення порушеного коронарного кровотоку у хворих на ішемічну хворобу серця.
Перевагою використання лівої та правої внутрішніх грудних артерій (ВГА) порівняно з альтернативними шунтами є можливість збереження природного джерела кровопостачання підключичної артерії, тобто. in situ, що особливо актуально при склеротичному ураженні висхідної аорти. Крім того, відомо, що віддалені результати операції коронарного шунтування залежить багато в чому від прохідності шунтів, а шунт лівої ВГА має найкращу прохідність з усіх відомих шунтів. Права ВГА також є найбільш оптимальним матеріалом для шунтування, оскількисвоїми властивостями ідентична лівій ВГА. Оптимальним місцем застосування лівої ВГА вважається найближче до неї розташована і значуща коронарна судина - передня міжшлуночкова артерія (ПМЖА). Використання ж правої ВГА in situ для досягнення судин огинаючої та правої коронарної артерій часто обмежене через їх відносну віддаленість. Анатомічні особливості пацієнта, збільшення розмірів серця, дистальне ураження коронарних артерій ще більше посилюють ситуацію.
Відомий спосіб подовження правої ВГА in situ для використання її як шунт при билатеральном маммарокоронарном шунтуванні, що включає її анастомозування з нижньою надчеревною артерією (Calafiore AM). -59). Спосіб відрізняється травматичністю у зв'язку з додатковим втручанням на черевній стінці та ризиком ускладнень.
Найбільш близьким аналогом обраний спосіб подовження правої ВГА при білатеральному маммарокоронарному шунтуванні, що включає виділення правої ВГА in situ, виділення донорської артерії та їх анастомозування «кінець у кінець» (Antonis A. Pitsis та ін.). Thoracic Surgery, 1999; 67: 1186-1187).
У цьому способі як донорську використовують променеву артерію. Виділену праву ВГА перетинають у проксимальній третині на відстані 5-8 см від гирла та анастомозують «кінець у кінець» з трансплантатом променевої артерії. Подовжена права ВГА дозволяє досягти найбільш віддалені гілки правої коронарної і артерій, що обгинає.
Однак цей спосіб має низку недоліків. Для виділення променевої артерії необхідне залучення ще одного хірурга, воно пов'язане із ризиками інфекції рани, порушеннякровообіг у кисті після її експлантації, порушення іннервації при пошкодженні шкірних нервів, з косметичним дефектом. Крім того, променева артерія, що є артерією м'язового типу і має відмінну від ВГА структуру стінки, має більшу схильність до спазму в порівнянні з ВГА, що підвищує ризик коронарної недостатності. Результати довготривалої прохідності променевої артерії гірші, ніж ВГА.
Завдання винаходу - розширення можливості білатерального маммарокоронарного шунтування при зниженні травматичності способу.
Технічний результат - виключення втручання в іншій анатомічній галузі та пов'язаного з ним ризику потенційних ускладнень; однорідність структури подовженої правої ВГА, менша ймовірність її спазму при хорошій прохідності шунта, спрощене накладання анастомозу між двома ВГА, використання ділянки донорської артерії зі зворотною орієнтацією струму крові.
Можливість використання як трансплантата частини довжини лівої ВГА для подовження правої ВГА обумовлена тим, що при білатеральному маммарокоронарному шунтуванні оптимальним місцем застосування лівої ВГА вважається найближче до неї розташована і значима коронарна судина - ПМЖА, при цьому залишається вільний кінцевий відрізок -8 см. Відомі спроби використання відрізка лівої ВГА для подовження правої ВГА (наприклад, Giuseppe Vitolla et all. Composite lengthened arterial conduits: Long-term angiographic results of uncommon surgical strategy. J Thorac Cardiovasc Surg 220:200 але спосіб використання не описаний.
У способі, що заявляється, використання лівої ВГА дозволяє знизити його травматичність за рахунок виключення втручання в іншій анатомічній області і пов'язаного з ним ризику потенційних ускладнень.Морфологічні, функціональні та анатомічні властивості обох ВГА ідентичні, що забезпечує однорідність структури подовженої правої ВГА, високу очікувану прохідність цього шунту та меншу ймовірність спазму.
Закріплення обох ВГА in situ та однаковий калібр їх дистальних кінців полегшують і спрощують накладання анастомозу між лівою та правою ВГА порівняно з використанням «вільного» відрізка артерії, оскільки є додаткова точка фіксації та лівої ВГА in situ. Зона анастомозу менш рухлива при маніпуляції, менше вимагає допомоги помічника. Подальше перетин лівої ВГА в місці її передбачуваного анастомозу з ПМЖА призводить до того, що трансплантат для правої ВГА, що є частиною лівої ВГА, має зворотну орієнтацію крові. При цьому отриманий дистальний кінець видовженої правої ВГА має більший калібр у зоні анастомозу з коронарною артерією, полегшуючи формування співустя. Додаткова довжина, що купується (в середньому до 4-6 см) дозволяє використовувати праву ВГА in-situ для досягнення навіть найвіддаленіших уражених коронарних артерій.
Спосіб здійснюють наступним чином. Виділяють праву ВГА in situ за допомогою низьковольтної монополярної електрокоагуляції протягом усього від підключичної вени і потім дистально, включаючи ділянку після біфуркації. Подібно виділяють ліву ВГА, після чого дистальні кінці обох артерій симетрично вкорочують вище біфуркації не більше ніж на 1,5-2 см, при цьому діаметр артерій у місці перетину досягає 2 мм. Для розширення зони анастомозу кінці ВГА перетинають під кутом 45 градусів, додатково роблять надрізи по 2 мм області «п'ятки». При нормальних показниках артеріального тиску до підключення АІК вимірюють вільний кровотік за шунтом правої ВГА. Потім анастомозують дистальні кінціобох ВГА «кінець у кінець» поліпропіленовою ниткою 8-0 голкою 11 мм вигином 3/8 безперервним обвивним швом без накладання швів-трималень. Після завершення анастомозу клеми на обох ВГА звільняють, шунти одночасно заповнюються кров'ю, шов затягують на тлі нормального артеріального тиску, що створюється надходженням крові з двох сторін і рівномірно розтягує артерії до і після анастомозу, що дозволяє краще контролювати затягування шва і уникнути кисетування. При затягуванні шва обидві ВГА вільні, тобто. помічник їх фіксує. Таким чином сформована петля, що складається зі зшитих між собою правої та лівої ВГА in-situ. Важливим фактором є те, що кінці, що зшиваються, мають однаковий калібр, однорідний матеріал і однакову товщину стінки, що забезпечує більш якісне анастомозування. Оцінюють якість анастомозу: результуючий калібр у зоні сполучення, можливі деформації, стан гемостазу. Потім вимірюють необхідну довжину шунта лівої ВГА in-situ до передбачуваного місця анастомозу з ПМЖА і тут перетинають ліву ВГА. В результаті одержують шунт правої ВГА in-situ, подовжений трансплантатом лівої ВГА зі зворотною орієнтацією струму крові. Дистальний кінець перетнутої лівої ВГА анастомозують «кінець у кінець» з ПМЖА. Повторно реєструють спонтанний кровотік по шунту подовженої правої ВГА при тих же параметрах артеріального тиску, що і при першому вимірі, з метою підтвердження збереження об'ємного кровотоку та відсутності перешкоди в зоні співустя. Подовжену праву ВГА можна використовувати для шунтування будь-яких коронарних гілок незалежно від поширеності склеротичного процесу, а також при збільшених порожнинах серця.
Заявляється спосіб був нами використаний при білатеральному маммарокоронарному шунтуванніу 4 пацієнтів. У 3-х випадках була шунтована задня низхідна гілка правої коронарної артерії, у якої поразка поширювалося дистальніше гирла, що вимагало і більш дистального накладання співустя, для чого було виконано подовження правої ВГА. У 4-му випадку шунт із правої ВГА не досягав артерії тупого краю внаслідок збільшеного лівого шлуночка, що також потребувало подовження шунту. Неускладнений післяопераційний період усіх пацієнтів, витяг у звичайні терміни. Перед випискою 3-м пацієнтам проведено контрольну шунтографію, у 4-го пацієнта вона була доповнена доплерографією. Шунт подовженої правої ВГА був прохідний у всіх випадках. Анастомоз між правою та лівою ВГА візуалізувався як невелике зменшення діаметра з подальшим його збільшенням до анастомозу з коронарною артерією. Через 1 місяць після втручання у хворих відсутня клініка стенокардії.
приклад. Пацієнт С., 70 років, що страждає на ІХС, стенокардією 3 функціонального класу, направлений для проведення операції аортокоронарного шунтування. За даними коронароангіографії було ураження передньої міжшлуночкової артерії 80% і оклюзія в проксимальному сегменті огинаючої артерії з хорошим контрастуванням гілок через міжсистемні колатералі. ФІ 60%, КДО 167 мл. Склеротичні зміни висхідного відділу аорти. Вирішено зробити маммарокоронарне шунтування за допомогою обох ВГА: лівої ВГА in-situ ПМЖА, правої ВГА in-situ, проведеної через поперечний синус, артерію тупого краю.
Операцію проводили в умовах нормотермічного штучного кровообігу та кров'яної кардіоплегії. Після розтину перикарда та ревізії виявлено значне збільшення лівих камер серця. Після зупинки серцевої діяльності шунт правої ВГА проведено через поперечний синус перикарду до місцяпередбачуваного співустя з гілкою артерії, що обгинає. Виявлено абсолютний недолік довжини шунта. Було вирішено зробити подовження шунту правою ВГА частиною лівої ВГА за способом, що заявляється. З цією метою було обрано місце анастомозу лівої ВГА із ПМЖА. Першим етапом було встановлено, що дистальний сегмент, що не використовується, лівої ВГА складе близько 7 см. Потім обидва шунти ВГА розташували паралельно. Дистальні кінці обох ВГА вкоротили вище біфуркації приблизно на 2 см. Встановлено, що вільний кровотік по шунту правої ВГА становить 60 мл за хвилину при перфузійному тиску 60 мм рт.ст. Накладено анастомоз між правою та лівою ВГА. Ліва ВГА пересічена біля місця передбачуваного співустя з ПМЖА, подовження правої ВГА склало 5 см. Перевірено вільний кровотік по шунт подовженою правою ВГА. При тих же параметрах гемодинаміки він становив 60 мл на хвилину. Шунт знову проведено через поперечний синус. Анастомозування подовженого шунту правої ВГА та артерії тупого краю виконано без будь-яких технічних труднощів, калібр ВГА у зоні анастомозу 2,5-3 мм. Після зняття затиску з аорти серцева діяльність поновилася самостійно. Ознак ішемії міокарда не спостерігали. Операція закінчена звичайним способом. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На 9-ту добу після операції виконано контрольну шунтографію, при якій виявлено нормальну функцію подовженого шунту правої ВГА до артерії тупого краю. Зона анастомозу між двома ВГА визначається досить чітко як невелике зменшення просвіту шунта до та після анастомозу, а також як нерівність контуру у різних проекціях. Через 3 місяці після операції пацієнт почувається нормально. Даних за рецидив стенокардії немає. Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ не реєструються.
Спосіб подовження правої внутрішньоїгрудної артерії при білатеральному маммарокоронарному шунтуванні, що включає виділення правої внутрішньої грудної артерії in situ, виділення донорської артерії та їх анастомозування «кінець в кінець», який відрізняється тим, що як донорську артерію використовують ліву внутрішню грудну артерію іншому кінці обох внутрішніх грудних артерій, укорочені вище біфуркації на 1,5-2 см, після чого ліву внутрішню грудну артерію перетинають у місці її передбачуваного анастомозу з передньою міжшлуночковою артерією, формуючи трансплантат, що подовжує праву внутрішню грудну.