Сторонні тіла в дихальних шляхах у дітей
…дуже небезпечні у зв'язку з можливістю розвитку асфіксії.
Попадання сторонніх тіл у дихальні шляхи дитини – явище у дитячому віці нерідке. Найчастіше страждають діти перших п'яти років. Основними причинами аспірації сторонніх тіл є порушення культури харчування та догляду за дитиною, дисфагія, зниження кашльового рефлексу.
Симптоматика та прогноз аспірації сторонніх тіл визначаються низкою факторів: розміром, формою та природою стороннього тіла, його локалізацією та положенням у дихальних шляхах, віком та анатомо-фізіологічними особливостями дитини.
За характером сторонні тіла можуть бути найрізноманітнішими. У дихальних шляхах залишаються, як правило, важкі і з гладкою поверхнею предмети (металеві і пластмасові деталі іграшок, гудзики, горошини, кісточки ягід, насіння), пружинки, що чіпляються за слизову трахеї і бронхів, колоски рослин, шкаралупа, легко набухають овочів та фруктів. Сторонні тіла, що проникли в дихальні шляхи, можуть повністю обтурувати їх на тому чи іншому рівні, частково закупорити просвіт або вільно пересуватися трахеєю і бронхами.
Якщо сторонні тіла мають гострі краї, то внаслідок пошкодження слизової оболонки бронхів виникає небезпека інфікування, і при тривалому перебування таких сторонніх тіл під час ендоскопічногодослідження нерідко виявляють гнійне відокремлюване та грануляції, що закривають просвіт бронха.
Найбільш небезпечною для життя є локалізація стороннього тіла в гортані та трахеї, оскільки обструкція верхніх дихальних шляхів може спричинити асфіксію, яка загрожує життю дитини. При цьому основними клінічними проявами є болісний, що гостро виникає невпинний напад кашлю, загальне занепокоєння дитини, утруднення вдиху, шумне дихання, ціаноз, що швидко розвивається, дисфонія або афонія.
Клінічними симптомами стороннього тіла бронхів є такі ознаки: повторні напади кашлю, повторні напади асфіксії, повторне блювання, захриплість, задишка, бронхіальний стридор та температура тіла. При аускультації виявляють: симптом «балотування», сухі розсіяні хрипи над усією поверхнею легень, ослаблення дихання над ділянкою легені, симптом «німої» легені, регіональні сухі та вологі хрипи.
Якщо стороннє тіло в бронхах невеликого розміру клінічні прояви аспірації можуть бути мінімальними, у половині випадків потрапляння його в дихальні шляхи залишається непоміченим. Закупорку нижніх дихальних шляхів дитина може переносити протягом тривалого часу. Виявляється вона асиметрією дихання або відсутністю дихальних шумів у легенях.
Сторонні тіла, що знаходяться в дихальних шляхах, викликають запальну реакцію. Провідними чинниками ризику, які впливають вираженість і темпи прогресування запального процесу слизової зацікавленого сегмента дихальних шляхів, є: давність захворювання, органічне походження стороннього тіла, ступінь його фрагментації. Критичним терміном для виникнення вираженої запальної реакції для фрагментованих сторонніх тіл є термін більше 1 доби з моментуепізод аспірації. Для цілісних сторонніх тіл органічного походження він становить 3 доби і більше, а для неорганічних - виражені зміни настають через тиждень і більше.
Перебіг та прогноз патологічного процесу при аспірації рослинного матеріалу (колоски, насіння, горіхи тощо) найбільш несприятливі. Тонкі предмети з металу та пластмаси можуть тривалий час не викликати порушень прохідності респіраторного тракту, виявляючись лише незначними змінами дихання на тлі ГРВІ. Навколо стороннього тіла, особливо рослинного походження, розвиваються набряк і грануляції, які часто повністю закривають просвіт і роблять його невидимим при трахеобронхоскопії.
У період прихованого перебігу відзначаються рідкісні напади кашлю з харкотинням, субфебрилітет. При повній обструкції бронха спостерігаються симптоми ателектазу, при частковій – гостре здуття легені з ослабленням дихання та зміщенням середостіння у протилежний бік. Пневмонія у своїй може розвинутися протягом кількох тижнів. Можливі такі ускладнення, як міграція стороннього тіла, асфіксія, абсцес легені, піопневмоторакс, легенева кровотеча, бронхоектазії, рубцеві зміни дихальних шляхів.
Діагноз стороннього тіла гортані встановлюють в першу чергу на підставі анамнезу, клінічних симптомів та результатів ларингоскопії. Якщо у більшості дорослих стороннє тіло гортані можна виявити шляхом непрямої ларингоскопії та видалити під місцевою анестезією, то у дітей, за винятком дітей старшого віку, завжди вдаються до прямої лірингоскопії. За наявності контрастного стороннього тіла у встановленні діагнозу суттєву допомогу може надати рентгенологічне дослідження.
Нині головним допоміжним методом діагностики аспірованихсторонніх тіл [гортані та бронхів] є рентгенологічне дослідження, яке включає рентгеноскопію та рентгенографію органів грудної клітки в стані максимального вдиху та видиху. У сучасних умовах для діагностики сторонніх тіл дихальних шляхів використовується магнітно-резонансна томографія (МРТ), проте її практичне застосування обмежене через відсутність необхідного обладнання та високу вартість дослідження.
Слід пам'ятати, що для сторонніх тіл дихальних шляхів певною мірою характерна мінливість клінічної та рентгенологічної картини. У деяких хворих стороннє тіло може переміщатися з одного бронха до іншого, з бронха в трахею або підголосову порожнину гортані.
Основним методом лікування хворих з чужорідними тілами дихальних шляхів є їхнє інструментальне видалення. Мимовільне «викашлювання» стороннього тіла небезпечне у зв'язку з можливістю асфіксії у разі його обмеження між голосовими складками; хоча таке «викашлювання» і можливе, але спостерігається рідко.
При видаленні сторонніх тіл трахеї та бронхів у дітей провідну роль, як і раніше, грає ригідна трахеобронхоскопія в умовах загальної анестезії. При проведенні ригідної трахеобронхоскопії використовують об'ємну, інжекційну штучну вентиляцію легень (ШВЛ). При видаленні таких чужорідних тіл, що кришеться, як горіхи, фрукти і т.п., часто використовується лаваж бронхів. При локалізації нефіксованого аспірованого предмета у гортані та верхніх відділах трахеї методом вибору ендоскопії є пряма ларингоскопія. Маніпуляція проводиться швидко, під час апное після масової гіпервентиляції протягом 3-5 хв, в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії. Під час цієї маніпуляції можливі раптове замикання голосової щілини - ларингоспазм абоасфіксія, що може вимагати термінової трахеотомії. При надзвичайно екстрених втручаннях, при гострій тяжкій асфіксії, коли немає часу для трахеотомії, а інтубація з тих чи інших причин неможлива, рекомендується крико-конікотомія, тобто розтин перснеподібного хряща і щитоперстнеподібної мембрани (конічної) зв'язки. При неможливості видалення стороннього тіла горла через природні шляхи показана його екстракція ретроградним шляхом через трахеостому.