Сучасні методи хірургічного лікування варикозної хвороби
Сучасні підходи до лікування варикозної хвороби зазнали суттєвих змін протягом останніх років. Прогресивний розвиток діагностичних засобів трансформувало уявлення про розвиток та перебіг цього поширеного захворювання. Незважаючи на значні досягнення у збільшенні ефективності консервативного лікування та мінімізації травматичної дії оперативної допомоги, аж до «хірургії без розрізів» або «безопераційної методики», лікування варикозу є суто хірургічним завданням. Впровадження в медичну практику інтраопераційного дуплексного ангіосканування поряд з технікою внутрішньосудинних втручань, уможливило відмову від видів анестезії, що погано переносяться, і дозволило надавати допомогу пацієнтам у стаціонарі одного дня або амбулаторно. Також стало можливим безпечне лікування запущених форм варикозу у пацієнтів із великою кількістю супутніх захворювань та високим ризиком ускладнень.
В даний час різноманітні методики хірургічного лікування залишаються одним із найефективніших інструментів у боротьбі з варикозним розширенням вен. Своєчасно виконана операція дозволяє не тільки усунути всі прояви варикозу, але й запобігти розвитку небезпечних ускладнень цього захворювання. У цьому огляді наведено коротку інформацію про найбільш ефективні хірургічні методики лікування варикозної хвороби.
Сучасні методи хірургічного лікування варикозної хвороби
Нижче наведено класифікацію основних сучасних методів хірургічного лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок:
Комбінована флебектомія
Комбінована флебектомія – це традиційний метод лікуванняварикозної хвороби, що включає кілька хірургічних етапів: кросектомія, інвагінаційний стрипінг, мікрофлебектомія. Варіант лікування заслужено є «золотим стандартом» флебологічної допомоги. «Класична» оперативна методика, за якою проводиться лікування варикозної хвороби протягом уже понад 100 років! Безумовно, за час, що минув від першого подібного втручання до наших днів, дана методика була відшліфована до досконалості, але її зміст залишився незмінним. Він полягає у перев'язці та видаленні хворих вен протягом усієї кінцівки. На сьогоднішній день кожен із етапів операції поєднує в собі принципи малої травматичності (малоінвазивності) та косметичної хірургії. Основний розріз шкіри проводиться на рівні пахової складки або підколінної ямки (залежно від форми хвороби), де виконується перев'язка великої магістральної вени та її приток на рівні впадання у глибокі вени кінцівки. Магістральний стовбур вени хворої кінцівки за допомогою спеціальних зондів (модифікований зонд Бебкока або PIN-стрипер) видаляється протягом усієї ураженої варикозом ділянки. Найменш травматична методика «внутрішнього вивертання» венозного ствола отримала назву інвагінаційного стрипінгу. Потім за допомогою мікророзрізів (2-3мм) або проколів, що наносяться по ходу варикозних вен, виконується етап мікрофлебектомії - видалення варикозних приток. Вся процедура проводиться за допомогою спеціальних флебологічних інструментів та мікрохірургічної техніки.
У зв'язку з накопиченим флебологічним співтовариством величезним досвідом, будь-яка сучасна методика лікування варикозу в першу чергу порівнюється ефективності з цим видом лікування.
Ендовенозна лазерна коагуляція (лазерне лікування варикозу, ЕВЛК)
КінецьХХ століття відзначився бурхливим розвитком внутрішньосудинних методик лікування різних захворювань. Варикоз великих магістральних стовбурів підшкірних вен також можна було лікувати за допомогою різноманітних ендоваскулярних технік. Лікування лазером варикозних вен є одним із найпопулярніших на заході малотравматичних оперативних втручань. Сенс лазерного лікування полягає у внутрішньосудинному закритті просвіту хворих на вени, без їх безпосереднього видалення з кінцівки. Ці маніпуляції проводяться під обов'язковим контролем дуплексного сканування вен нижніх кінцівок і вимагають спеціального оснащення операційної флебологічної. Вплив лазерного випромінювання з певною довгою хвилі призводить до того, що хвора на варикоз вена після операції ущільнюється, а потім «розсмоктується» всередині кінцівки (т.зв. фіброз венозного стовбура). Ефективність даної методики дуже висока і порівнянна останніх великих дослідженнях з «класичним» хірургічним втручанням – комбінованої флебэктомией. Основною відмінністю лазерного методу є його мала травматичність та чудовий косметичний результат. Це зумовлено відсутністю розрізів (основні етапи втручання виконуються з проколів), відсутністю можливості травматичної дії на навколишні тканини і, як наслідок, низькою частотою ускладнень та швидкою реабілітацією пацієнтів. Під час лікування лазером можливі різні варіанти анестезіологічного посібника до місцевої анестезії. При дотриманні методики лазерного лікування варикозного розширення вен пацієнт не потребує післяопераційного знеболювання і може бути активним відразу після виконання процедури. Тривалість перебування у стаціонарі визначається у кожному випадку індивідуально і найчастіше становить від кількох годин додіб. Даний вид лікування також вирізняє високий косметичний результат та низька частота рецидиву. Лазерна дія проводиться спеціальним світловолокном, що передає випромінювання із заданою довгою хвилі. Останні наукові дослідження спектра лазерного випромінювання та його емісії волокном, досвідченим шляхом визначили оптимальне поєднання цих характеристик під час лікування варикозу. Найкращими показниками ефективності та малої травматичності має лазерне випромінювання довжиною 1470 нм, що випромінюється радіальним світловолокном. Втручання часто доповнюється мікрофлебектомією або склеротерапією варикозних приток магістральних вен. Наприкінці операції одягається спеціальний компресійний трикотаж (шпитальні панчохи) для здійснення цілодобової компресії оперованої кінцівки. Після ендовенозної лазерної коагуляції вен, необхідний обов'язковий дуплексний контроль за станом оперованого сегмента кінцівки.
Радіочастотна абляція варикозних вен (РЧА)
Радіочастотна абляція варикозних вен є однією з найпоширеніших у США оперативних технік лікування варикозних вен. Метод радіочастотної абляції, як і лікування лазером, виконується за допомогою внутрішньосудинної техніки і багато в чому схожий за принципами оперативного виконання. Варикозне розширення вен лікується даним методом з такою самою ефективністю, а найголовніше з меншою частотою ускладнень, ніж «відкрита» методика. У випадку радіочастотної абляції, також не проводиться безпосереднього видалення уражених венозних стовбурів. За допомогою пункційної техніки проводиться катетеризація магістрального стовбура варикозної вени. Всередину просвіту вени заводиться провідник та катетер. Позиція спеціального катетера (радіочастотного електрода) контролюється протягомоперації за допомогою дуплексного ангіосканування Робота електрода призводить до нагрівання термоелемента на кінці катетера, який забезпечує лікувальну дію на стінки вени. Ретроградне просування електрода вздовж ствола вени, ураженої варикозною хворобою, призводить до повного закриття її просвіту. Потім протягом деякого часу закрита вена ущільнюється і «розсмоктується» безпосередньо в тілі пацієнта. На відміну від лазерної коагуляції, радіочастотна дія відбувається із заданою за принципом зворотного зв'язку частотою. Прилад самостійно розраховує необхідну лікування кожного сегмента варикозної вени кількість енергії.
Ехосклеротерапія варикозних вен
Метод склеротерапії широко застосовується у флебології протягом тривалого періоду часу та має велику популярність у деяких європейських країнах. Сенс склеротерапії полягає у введенні у варикозні вени спеціального препарату (склерозанту), який призводить до «склеювання» стінок та закриття просвіту ураженої ділянки вени. Найкращими лікувальними властивостями має пінний варіант консистенції склерозанта, що вводиться (foam-form склеротерапія). Найчастіше склеротерапія застосовується з косметичною метою (невеликі за діаметром і поверхнево розташовані варикозні вени). Однак для повноцінного лікування магістральної форми варикозної хвороби (великих залягаючих глибше стовбурів, які найчастіше є основною причиною хвороби) необхідний контроль дуплексного ультразвукового сканера. Використовуючи ультразвуковий датчик, флеболог здійснює пункцію та катетеризацію хворих на варикоз вен, а потім, вводячи пінний склерозант, досягає рівномірного розподілу препарату протягом ураженого венозного сегмента. Відразу після завершення введення препарату,найкращого лікувального результату, накладається компресійний трикотаж і пацієнту пропонується деякий час (близько 30-40хв.) ходити. Лікувальний ефект маніпуляції контролюється дуплексним скануванням на повторних візитах. Перевагою методу є його відносно невисока вартість та відсутність необхідності в анестезіологічному посібнику. Серйозними недоліками ехосклеротерапії є; більш низька порівняно з іншими методиками ефективність у віддаленому періоді спостережень, необхідність повторних маніпуляцій та аспірації тромботичних мас із великих венозних стволів для отримання задовільного косметичного результату.
Висновок
Основним завданням лікування при варикозній хворобі залишається усунення патологічного руху крові (т.зв. венозного рефлюксу), яке досягається повним закриттям просвіту або видаленням уражених хворобою вен та перерозподілом венозного кровотоку за здоровими венами кінцівки. На практиці ця мета найчастіше досягається комбінацією кількох методик: для магістральних вен використовується їх видалення або термооблітерація (ендовазальна лазерна коагуляція або радіочастотна абляція), а для приток (невеликих «гілок» та вузлів) – видалення за технологією мікрофлебектомії або склерозування. Тільки фахівець, який має всі сучасні навички діагностики та лікування варикозної хвороби, може виважено оцінити переваги та недоліки лікувальних методик у кожному конкретному випадку. Вибір комбінації методів лікування, що оптимально підходить конкретній людині суворо індивідуальний і повинен проводитися з урахуванням багатьох персональних факторів та даних додаткових досліджень.
Матеріал для МедТауна підготував судинний хірург Судинного центру імені Т.Топпера на базі Клінічної лікарніім. Л.Г.Соколова, член Європейського товариства судинних хірургів (ESVS) та українського товариства ангіологів та судинних хірургів Олександр Сергійович Шаповалов.