Сучасні методи лікування хронічних больових синдромів

Навряд чи знайдеться людина, яка хоч раз у житті не зазнала болю. Біологічне призначення болю полягає у її сигнальній функції. Вона попереджає нас про патологічний процес, що виник або починається в організмі.

Однак існує зовсім інший тип болю, який не тільки не виконує своєї позитивної сигнальної функції, а навпаки, грубо порушує діяльність органів і систем організму, центральної нервової системи, різко обмежує активність хворого, порушує його сон, критично знижує якість життя, а у тяжких наполегливих випадках призводить до суїцидальних спроб.

Найзатятіші і важко піддаються лікуванню болю – це нейрогенна біль, тобто. біль, що виникає при пошкодженні структур нервової системи від периферичного нерва, нервових сплетень до спинного і головного мозку.

До таких болів відносяться

  • Невралгії, нейропатії периферичних нервів, плексалгії, плексопатії та інші болі, пов'язані з патологією та ушкодженнями структур периферичної нервової системи
  • Поперековий біль, зокрема, біль після неодноразових невдалих операцій на хребті (з приводу грижі м/п диска, висічення спайок, потовщених зв'язок та ін.) – так званий синдром невдалих операцій на хребті – Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) , а також після невдалих консервативних методів лікування, таких як мануальна терапія, неодноразові блокади, фізіотерапія та ін. .
  • Головні болі (деякі різновиди мігрені, кластерний головний біль, головний біль напруги, головний біль внаслідок вертебробазилярної недостатності,церебральної ангіодистонії та ін.)
  • Щелепно-лицьові болі та болі порожнини рота (невралгія трійчастого нерва,anesthesia dolorosa– найжорстокіший біль у проекції гілок трійчастого нерва за відсутності чутливості в даній області; невралгія язикоглоткового нерва, колінчастого вузла<та ін.) 7>
  • Фантомні та культові болі
  • Герпетичні та постгерпетичні невралгії
  • Центральний біль. Болі внаслідок захворювань та пошкоджень структур центральної нервової системи (постинсультні та ін.)
  • КРБС – компексний регіонарний больовий синдром. Під цією назвою об'єднані два синдроми відомі раніше як: 1) Рефлекторна симпатична дистрофія (РСД) або симпатично підтримуваний біль (СПБ) – біль, що виникає при пошкодженні нервових закінчень у м'яких тканинах при травмі останніх; містять симпатичні волокна (сідничний, великогомілковий, серединний, ліктьовий). Поєднує ці два синдроми невідповідність вираженості больового синдрому (тяжкі, болючі болі, частіше пекучого характеру) тяжкості первісного ушкодження, супровід болю вираженими вегетативними проявами та неефективність як ненаркотичних, так і наркотичних анальгетиків у купуванні цього болю.
  • Судинні ішемічні болі в кінцівках (хвороба Рейно, ендартеріїт) та болі внаслідок венозної недостатності.
  • Медикаментозно – резистентні форми стенокардії
  • Біль у грудній клітці після операцій на грудній клітці та молочній залозі
  • Біль у тазовій області та області статевих органів після операцій на органах малого тазу.

    • Основні характеристики нейрогенного болю:

    • Має характерне забарвлення («палюча», «стріляюча»,«сдавливаюча» та ін.
    • Супроводжується чутливими розладами (гіпо-анестезія, гіперпатія, аллодинію – хворобливе сприйняття небольових подразників)
    • Супроводжується вегетативними розладами (зниження кровотоку, порушення росту волосся, нігтів, зміна забарвлення та температури шкіри, а також потовиділення) у больовій ділянці.
    • Часто супроводжується емоційно – стресовими порушеннями
    • Погано піддається анальгетика як ненаркотичного, так і наркотичного ряду.

    На сьогоднішній день ще немає лікарських засобів, які могли б успішно впоратися з нейрогенним болем. Ні з допомогою медикаментів, ні з допомогою немедикаментозних консервативних методів лікування вдається отримати стійкий тривалий знеболюючий ефект. Паралельно пошуку нових засобів та методів консервативної терапії розвивається хірургія болю. Хірургія болю, розвивалася від, що руйнують болючі шляхи та структури, що сприймають біль, деструктивних операцій, до мініінвазивних, часто черезшкірних операцій. Ще на початку століття для позбавлення болю часом доводилося практично перетинати спинний мозок на дві частини або руйнувати певну частину глибинних структур головного мозку, що сприймають біль, з відповідними важкими наслідками та ускладненнями. Ціною позбавлення від тяжкого болю часто ставали парези та паралічі рук і ніг, порушення функцій тазових органів у вигляді нетримання сечі та калу, імпотенції, а при руйнівних втручаннях на головному мозку не рідкістю були психічні розлади та летальні наслідки.

    В даний час у всіх розвинених країнах світу деструктивні (нейроаблятивні) операції застосовують тільки у обмеженої кількості практично приречених хворих з тяжкими формами хронічного болю, що не піддається жодним.іншим методам дії.

    Для лікування фармакорезистентних болів, за винятком надшкірних втручань при тригемінальній невралгії та фасетково-больовому синдромі, деструктивна хірургія в основному замінена нейромодуляцією у вигляді нейростимуляції.

    B. A. MEYERSON Департамент клінічної Neuroscience, Section of Neurosurgery, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 45 (2001)

    Вищеназвані черезшкірні втручання виконуються без проведення будь-яких розрізів шляхом проколу голкою м'яких тканин, підведення її до точки мети і радіочастотного термічного впливу на периферичні нервові структури.

    Але негативна сторона деструктивних втручань полягає не тільки в їхньому руйнівному впливі на структури нервової системи, про які ми навіть ще не всі знаємо. Однією з основних проблем, що виникають після таких операцій, є практична неминучість виникнення рецидиву больового синдрому, не рідко в більш жорстокій формі. Адже руйнуючи структури, що сприймають, проводять біль та її аналізатори, ми часто викликаємо, так званий синдром деаферентації, який проявляється поширенням патологічної больової активності далеко за межі первинного першоджерела болю, практично на всіх рівнях нервової системи і в результаті цього біль стає постійним і самостійним (біль зберігається після усунення джерела подразнення).

    Ренесансом хірургії болю стала поява методів нейромодуляції. Це якісно інший підхід до вирішення проблеми хронічних больових синдромів.

    Методи нейромодуляції поділяються на:

    нейростимуляцію – стимуляція нервових структур від нервів та сплетень до кори головного мозку та метод дозованого автоматичного підболочкового введення.аналгетиків та анестетиків.

    При подразненні рецепторів шкіри, глибоких тканин або внутрішніх органів, що виникають імпульси, слідуючи класичними анатомічними шляхами, досягають вищих відділів нервової системи і відображаються свідомістю, формуючи відчуття болю.

    Суть нейростимуляції полягає в наступному:

    Якщо прикласти електроди на будь-якому рівні вище за джерело болю, то ел. імпульс, що виникає при включенні системи для стимуляції, блокує шлях для проходження больового імпульсу. Больовий імпульс не доходить до місця сприйняття в головному мозку, він перебивається, блокується ел. імпульсом, який відчувається нами у вигляді приємного почуття тепла або вібрації на тому самому місці, де до цього ми відчували найжорстокіший біль. При певному режимі стимуляції хворий взагалі може не відчувати нічого, крім насолоди від відсутності болю.

    Включення стимулятора за кілька секунд вимикає біль.

    Для порівняння кількох методів лікування потрібні великі мультицентрові дослідження з однорідними за багатьма ознаками групами досліджуваних, коректною оцінкою не лише ефективності лікування, а й оцінкою незадовільних результатів, ускладнень та побічних ефектів кожного методу, а також із застосуванням сучасних методів достовірності – рандомізацією та подвійним сліпим методом (з використанням плацебо – контролю). Схематично (за даними літератури за останні 10 років), порівняльну таблицю можна представити так: