Сучасні підходи до базисної терапії бронхіальної астми у дітей раннього віку
Протизапальні препарати – основа патогенетичного лікування бронхіальної астми. Мета цього огляду узагальнити клінічний досвід та знання про інгаляційні глюкокортикостероїди та антилейкотрієнові препарати, розглянути їх показання та ефективність на
Anti-inflammatory drogи є основою для pathogenic treatment of bronchial asthma. Принцип цього зауваження є сумарний клінічний досвід і знання про вкриті corticosteroids і leukotriene receptor antagonists, обговорити їх пояснення до опису і ефективності застосування в дітей.
Бронхіальна астма (БА) – це найчастіше хронічне захворювання дитячого віку та одна з основних причин дитячої смертності від хронічних захворювань. Загострення бронхіальної астми є частою причиною перепусток школи, надходження у відділення інтенсивної терапії та госпіталізації [1].
Для того, щоб виробити єдиний підхід до діагностики та лікування бронхіальної астми, було створено кілька важливих міжнародних рекомендацій: Національна програма з навчання та профілактики бронхіальної астми (NAEPP), Британський посібник з лікування астми, Міжнародний консенсус з астми у дітей (ICON), Глобальна ініціатива лікування та профілактики бронхіальної астми (GINA). GINA - це важливий документ, що визначає подальший напрямок діагностики, лікування та профілактики бронхіальної астми, заснований на новітніх досягненнях у галузі медицини, фармакології та молекулярної біології. Багато національних рекомендацій, у тому числі рекомендацій Спілки педіатрів України, практично повністю базуються на принципах Глобальної стратегії лікування та профілактики бронхіальної астми.
Згідно з новим визначенням, бронхіальна астма - це гетерогенне захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів і діагностується за респіраторними симптомами свистячого дихання (візингу), задишки, сором'язливості в грудях або кашлю, варіабельних за тривалістю та інтенсивністю, у поєднанні з зворотним шляхом. Діагностика бронхіальної астми повинна ґрунтуватися на анамнезі та характерній симптоматиці, особливо це актуально для дітей раннього віку, а також на доказі оборотної обструкції дихальних шляхів по тесту з бронходилататором або по інших тестах. Постановка тестів, що підтверджують діагноз бронхіальної астми, рекомендована до початку базисного лікування. Слід врахувати, що на тлі базисної терапії, іноді досить тривалої, не вдається підтвердити оборотність та наявність прихованого бронхоспазму. Це не означає, що хворий не має БА. Якщо неможливо підтвердити діагноз бронхіальної астми за допомогою тесту з бронходилататором, то необхідно знову повторити цей тест пізніше або почати проводити пробне лікування для виключення або підтвердження діагнозу бронхіальної астми. Призначення пробного базисного лікування може значно полегшити діагностику та вибір подальшої тактики лікування.
Оцінюючи рівень контролю, БА поділяють на добре контрольовану, частково контрольовану та погано контрольовану. Критерії залишилися такі ж, як у попередньому виданні GINA, - наявність денних симптомів більш ніж 2 рази на тиждень, нічні пробудження через астму, прийом препаратів невідкладної допомоги більш ніж 2 рази на тиждень та наявність будь-яких порушень діяльності внаслідок бронхіальної астми. Проте оцінку обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) віднесено до факторів ризику для несприятливого прогнозу. Тяжкість бронхіальної астми оцінюється ретроспективно за рівнем терапії, необхідної для контролю симптомів ізагострень.
У багатьох пацієнтів бронхіальна астма починається в ранньому віці. У GINA-2015 акцентується увага на наявності у дітей віком до 5 років трьох патернів свистячого дихання (рис. 1). Перша група дітей - це діти з такими характерними симптомами, як кашель, утруднене дихання та візинг, які тривають менше 10 днів протягом інфекції верхніх дихальних шляхів (ВДП), повторюються 2-3 рази на рік, і дані симптоми відсутні між епізодами утрудненого дихання та/або візінгу. Наступна група включає пацієнтів, у яких тривалість симптомів збільшена (10 днів протягом інфекції ВДП), частота епізодів > 3 на рік або важкі епізоди та/або нічні погіршення, між епізодами дитина може мати рідкісний кашель, візинг або утруднене дихання. І третій патерн - те саме, як і в попередньому випадку, плюс обтяжена спадковість по атопії, або у дитини вже є прояви тієї чи іншої алергічної патології. Характерні ознаки бронхіальної астми у дітей 5 років і молодше: кашель, візинг, утруднене дихання або задишка, зниження активності, позитивний ефект від пробного лікування низькими дозами інгаляційними глюкокортикостероїдами (іГКС) і бета-2-агоністами короткої дії (КДБА) (табл. .
Коло диференціальної діагностики бронхіальної астми у дітей молодшого віку широке і потребує ретельного збирання анамнезу та проведення додаткових тестів. За наявності у дитини молодшого віку кашлю та візінгу необхідно виключити рецидивуючі інфекції нижніх дихальних шляхів (НДП), бронхолегеневу дисплазію, аномалії розвитку трахеї та бронхів, вроджені вади серця, гастроезофагеальний рефлюкс, чужорідне тілооз, туберкульоз , вузликовий періартеріїт, об'ємні процеси в груднійклітині і цілий ряд рідкісних захворювань (табл. 2).
Головна мета терапії хворих на бронхіальну астму — це досягнення контролю та управління бронхіальною астмою. Згідно зі схемою, наведеною в GINA-2015 для дітей віком до 5 років, з терапії повністю виключені кромони у зв'язку з недостатньою ефективністю, але мають хороший профіль безпеки. Детально діючі бета-2-агоністи (ДДБА) у комбінації з іГКС також виключені у зв'язку з відсутністю в даний час достатньої доказової бази щодо безпеки їх використання у цій віковій групі. На першому ступені слід використовувати на вимогу КДБА. На другому ступені – щоденні низькі дози і глюкокортикостероїдів або антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Рухаючись step-up, на третьому ступені — подвійна низька доза ІГКС або поєднання низьких доз ІГКС з АЛТР. І на четвертому ступені — збільшення дози і глюкокортикостероїдів (рис. 2). У GINА-2014 було введено таке поняття, як короткострокова step-up-терапія на 1-2 тижні, наприклад, при вірусній інфекції або експозиції алергенів. Дана зміна плану лікування дозволяє посилити протизапальну терапію (додавши до одержуваних іГКС антилейкотрієнові препарати або призначити препарат із цієї групи «наївним» хворим на астму) і зменшити ризик загострення захворювання при виникненні гострої респіраторної інфекції.
Створення та широке використання насамперед іГКС суттєво вплинуло на можливості досягнення контролю перебігу астми. іГКС, володіючи потужною протизапальною дією, впливають на основні механізми формування бронхіальної астми. Але, незважаючи на використання іГКС, у частини хворих все ж таки не вдається досягти контролю над перебігом захворювання. І ця обставина диктує необхідність використовувати в лікуванні бронхіальної астми препарати,що відносяться до інших фармакологічних груп. За останні 50 років дозволено до використання в лікуванні бронхіальної астми у дітей лише дві нові групи препаратів: антилейкотрієнові препарати та анти-IgE-антитіла.
Нині у клінічній практиці широко використовують високі дози иГКС через небулайзер разом із небульованими формами КДБА у разі обструкції і натомість респіраторної вірусної інфекції. Крім усунення бронхообструкції при вірус-індукованому візингу передбачається отримання та протективного ефекту іГКС для запобігання подальшим рецидивам візингу. Так, при рецидивуючих епізодах гострого візингу лікування високими дозами іГКС (1600-2000 мкг/день по беклометазону, розділеної на 4 прийоми/день, 5-10 днів з початку вірусної респіраторної інфекції або погіршення астми) асоціювалося з деякими дітей [2-4]. За результатами інших досліджень дана тактика не призвела до зміни еволюції формування бронхіальної астми у дітей з групи ризику з алергічних захворювань. Було проведено трирічне спостереження за 301 новонародженим, який отримував будесонід 400 мкг/день або плацебо після першого епізоду візінгу протягом 2 тижнів, починаючи з третього дня кожного епізоду візінгу. В результаті не було отримано відмінностей у кількості безсимптомних днів або в необхідності призначення оральних кортикостероїдів (ОКС) як у групі, що отримували іГКС, так і в групі плацебо [5].
У дослідженні MIST вивчали призначення іГКС при інфекції респіраторного тракту у дошкільнят з рецидивним візингом, ризиком розвитку бронхіальної астми та епізодами візингу [6]. Порівнювався щоденний прийом низьких доз будесоніду в інгаляціях та епізодичний прийом високих доз будесоніду в інгаляціях на ніч протягом 7 днів. Був отриманий однаковий ефект прирегулярному та епізодичному прийомі іГКС. Вибір схеми призначення іГКС (регулярний, інтермітуючий та режим за потребою) у дітей з візингом у клінічній практиці досі є предметом дискусій.
Більшість досліджень, що оцінюють системні ефекти та ГКС, брали за основу результати, отримані у дітей віком від 5 років. Міжнародні погоджувальні документи стверджують, що у дітей молодшої вікової групи, як і у старших дітей, індивідуально підібрані дози та кортикостероїди безпечні і потенційний ризик побічної дії обґрунтований їх клінічною ефективністю [7–9]. У цілому низькі дози іГКС не асоціювалися з будь-якими серйозними побічними системними ефектами у клінічних дослідженнях, тому ця терапія сприймається як безпечна [3, 8–17]. Хоча існують дані, що вказують на те, що високі дози асоціювалися з помітними системними ефектами (темпова затримка росту та вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему) навіть у перший рік терапії [3, 7–17]. Ці ефекти такі самі, як і дослідженнях, проведених у старших дітей. Вплив на зростання був накопичувальний при продовженні тривалого лікування [18-20]. Діти, які перебували на лікуванні флутиказоном пропіонатом протягом двох років у віці двох або трьох років [7], наздогнали у зростанні своїх однолітків через два роки після припинення терапії та ГКС. Ретроспективний аналіз показав, що у дітей молодших двох років і при вазі
Г. А. Новик 1, доктор медичних наук, професорЄ. Г. Халева
ГБОУ ВПО СПбДПМУ МОЗ РФ, Санкт-Петербург