Сучасні технології лікування цукрового діабету 1-го типу дозатори інсуліну, #04
Відповідно до визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) цукровий діабет (ЦД) - це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну
Відповідно до визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) цукровий діабет (ЦД) – це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів. В Україні, як і в інших країнах світу, кількість хворих на ЦД щорічно збільшується. В даний час за даними експертів ВООЗ загальна кількість хворих у світі перевищує 290 млн осіб. [11].
При ЦД ризик розвитку мікро- та макросудинних ускладнень асоціюється з віком пацієнта, тривалістю захворювання та особливо зі ступенем компенсації вуглеводного обміну. Найважливішим фактором профілактики пізніх ускладнень ЦД є досягнення оптимального контролю вуглеводного обміну протягом усього життя пацієнта. Показники глікемії протягом доби у хворого не повинні відрізнятись від значень, що спостерігаються у здорової людини.
Європейська група з вивчення ЦД 1-го типу у 1998 р. визначила терапевтичні цілі контролю захворювання у дорослих пацієнтів, які були схвалені ВООЗ та застосовуються нині в Україні [3] (табл.).
В основі патогенезу ЦД 1-го типу лежить абсолютний дефіцит інсуліну внаслідок аутоімунного ураження бета-клітин підшлункової залози. У загальній структурі діабету ЦД 1 типу становить 3-6%. В даний час єдиним способом лікування цього захворювання є замісна інсулінотерапія,яка має забезпечувати підтримку цільових показників вуглеводного обміну протягом усього життя пацієнта. Дані клінічного дослідження DCCT показали, що підтримання оптимального рівня глюкози в крові значною мірою знижує ризик розвитку пізніх ускладнень у хворих на ЦД 1-го типу:
Мета замісної інсулінотерапії хворих на ЦД 1-го типу - імітація нормальної фізіологічної секреції інсуліну. Відповідно до рекомендацій ВООЗ та Міжнародної діабетичної федерації для лікування хворих на ЦД бажано використовувати генно-інженерний інсулін людини або її аналоги. У фізіологічних умовах секреція інсуліну складається з базальної (постійної) секреції для підтримки основного обміну та болюсної (пікової) секреції, яка представляє посилену секрецію у відповідь на прийом їжі або гіперглікемію, викликану викидом контрінсулярних гормонів, наприклад, при стресових ситуаціях (рис. 1). .
Тому при замісній терапії інсуліном схеми його введення повинні бути максимально наближені до режиму фізіологічної секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Історично введення інсуліну здійснювалося за допомогою шприців. Перший у світі шприц для введення інсуліну було випущено в 1924 р. В даний час для введення інсуліну все частіше використовують багаторазові шприц-ручки. Як за допомогою шприців, так і за допомогою шприц-ручок введення інсуліну здійснюється в основному в базис-болюсному режимі. При цьому інсулін короткої дії або аналог ультракороткої дії вводиться перед основними прийомами їжі 3 рази на день (імітація болюсної секреції), а інсулін або аналог продовженої дії – 1 або 2 рази на день (імітація базальної секреції). При такому режимі введення на глікемію впливають такі фактори: рівень інсулінув крові в даний момент часу, фізичне навантаження, прийом їжі.
При застосуванні інтенсифікованої інсулінотерапії (ІІТ) використовуються одночасно два типи інсуліну, а його введення здійснюється за допомогою багаторазових щоденних ін'єкцій (короткий 3 рази на день і продовжений 1-2 рази на день). На цьому тлі врахувати вплив усіх факторів і повністю відтворити нормальну секрецію інсуліну дуже складно. Це є причиною цілої низки проблем. Так, у деяких хворих виникають нічні гіпоглікемії, коли в проміжку між 0 та 3 годинами ночі рівень базального інсуліну вищий, ніж звичайна потреба у ньому. Зменшення дози пролонгованого інсуліну, що вводиться перед сном, знижує ймовірність виникнення нічної гіпоглікемії, проте часто призводить до ранкової гіперглікемії. Це, своєю чергою, пов'язані з тим, що у ранні ранкові години фізіологічна потреба в інсуліні різко зростає («феномен ранкової зорі»). Нівелювати підвищення глікемії в ранковий час можна за рахунок додаткового введення короткого або ультракороткого інсуліну о 4-5 годині ранку. Це досить незручно у повсякденному житті, веде до порушення нічного сну, потреби щодня робити до 6 ін'єкцій інсуліну (рис. 2).
Іншою проблемою, що виникає при введенні продовженого інсуліну традиційним способом за допомогою шприців та шприц-ручок, є формування у підшкірно-жировій клітковині його «депо». Це призводить до нерівномірного всмоктування та непередбачуваних коливань у дії введеного інсуліну.
З урахуванням вищевикладеного стає зрозумілим, що повсякденне життя хворого на ЦД інсулінотерапії має перебувати в досить суворих рамках: фізична активність, спорт, секс, відвідування кафе, ресторанів, прийом алкоголю — все має бути ретельно сплановано.
Однак необхідно нагадати висловлювання одного із засновників сучасної діабетології проф. М. Бергера: «Основна мета інсулінотерапії полягає в досягненні нормоглікемії, необхідної для запобігання пізніх ускладнень діабету, і одночасно в тому, щоб дозволити хворому вести якомога більш гнучкий спосіб життя». Тому в даний час ІІТ залишається найбільш доступним методом інсулінотерапії, що дозволяє стабілізувати клініко-метаболічні показники, знизити ризик ускладнень, підвищити якість життя та покращити прогноз перебігу діабету. Успішність інсулінотерапії залежить не тільки від виду інсуліну та режиму його введення, а й від таких факторів, як:
Однак використання сучасних гнучких схем введення інсуліну, новітніх аналогів інсуліну не завжди дозволяє ряду хворих досягти цільових параметрів компенсації вуглеводного обміну. Вирішити проблему більш повної імітації фізіологічної секреції інсуліну дозволило використання безперервного методу підшкірного введення інсуліну (НПВІ) за допомогою портативного пристрою — інсулінового дозатора (помпи).
Вперше використання НПВІ за допомогою інсулінового дозатора у хворих на ЦД 1-го типу описав у 1978 р. Дж. Пікап [18]. Спостереження наступних років показали ефективність цього способу введення інсуліну в плані досягнення компенсації вуглеводного обміну та профілактики розвитку пізніх ускладнень ЦД.
В основі роботи інсулінового дозатора (помпи) лежить базисно-болюсний принцип подачі інсуліну. Це єдиний на сьогоднішній день пристрій, який забезпечує постійне підшкірне введення короткого інсуліну (ультракороткого аналога) малими дозами. Схема та принцип введення інсуліну при застосуванні інсулінової помпи максимально відповідають ритму роботи здорової підшлункової залози.забезпечує оптимальний контроль рівня цукру протягом 24 годин. За допомогою дозатора оптимально вводити аналоги ультракороткої інсуліну дії, проте можна використовувати і інсулін короткої дії. Є ряд переваг у запровадженні аналогів інсуліну за допомогою НПВІ. Їх можна вводити безпосередньо перед їжею, на відміну від звичайних інсулінів короткої дії, які вводять за 30 хвилин до їди.
Введення інсуліну дозатором здійснюється у двох режимах: безперервна подача інсуліну в мікродозах з кроком 0,1 Од/год (базальний режим) та введення інсуліну на прийом їжі або за високого рівня глікемії (болюсний режим). Таким чином, використання НПВІ дає можливість відмовитись від введення продовженого інсуліну та оптимізувати базальну інсулінемію за рахунок введення малих доз короткого інсуліну, які точно відповідають індивідуальним особливостям організму хворого на ЦД. Базальний рівень інсуліну програмують залежно від рівня глюкози, фізичного навантаження, доби (рис. 3).
Під час їжі, коли потреба організму в інсуліні підвищується, проводиться його додаткове введення шляхом натискання відповідної кнопки на помпі. Необхідну дозу інсуліну визначає сам пацієнт залежно від рівня глікемії та кількості вуглеводів, що приймаються. На відміну від ін'єкцій шприцами або шприц-ручками при застосуванні помпи можна використовувати різні варіанти болюсного введення: «розтягнутий» або «многоперіодний». Це зручно при тривалому прийомі їжі під час тривалих обідів, зустрічей або прийому їжі, яка повільно засвоюється.
Зазначено, що близько 57% пацієнтів, які використовують НПВІ, застосовують функцію «багатоперіодний» болюс. У такий спосіб вони вводять більше 20% від добової дози болюсного інсуліну. Використання«багатоперіодного» болюса при НПВІ - один з механізмів, що дозволяють досягти кращої компенсації ЦД 1-го типу [12].
На тлі терапії НПВІ необхідно прагнути до досягнення таких же показників глікемії, як у здорової людини:
В даний час в Україні зареєстровані такі інсулінові дозатори: Accu-Chek D-TRONplus, Accu-Chek Spirit («Рош», Німеччина); Medtronic Paradigm® 712 або 722 Real-Time™ ММТ-522/722 (Медтронік, США); Sooil Dana Diabecare II (SOOIL Development Company Company, Південна Корея).
Інсулінова помпа є компактним електронним пристроєм, в герметичному корпусі якого розташовується резервуар (картридж) з інсуліном короткої або аналогом ультракороткої дії (рис. 4). Безшумний мотор, керований двома мікропроцесорами, кожні три хвилини рухає поршень усередині цього картриджа. Інсулін, проходячи катетером, через підшкірно розташовану канюлю надходить в організм пацієнта (рис. 5). Введення інсуліну здійснюється в базальному (постійно в малих дозах з кроком введення 0,005 Од, коли протягом 1 хвилини надходить 20 доз) та болюсному режимах (при їді або при високому рівні глікемії зі швидкістю 1 Од/5 с).
У помпі можливе програмування одразу 5 базальних рівнів. Прилад може працювати як від акумулятора, так і від батарейок. Можлива робота з додатковим програмним забезпеченням, таким як "болюсний калькулятор".
Два мікропроцесори контролюють роботу один одного (здійснюють понад 9 млн перевірок на добу) та своєчасно повідомляють користувачеві всю необхідну інформацію. Міцний герметичний корпус захищає помпу від пошкоджень, попадання пилу та вологи. Помпа має блокування кнопок, що унеможливлює випадкове натискання, а також аудіо/вібропідтримку сигналів попередження. Вимкнути вібросигналнеможливо. Якщо в резервуарі помпи залишається від 0 до 20 од інсуліну, то подається сигнал попередження «інсулін у картриджі закінчується». Канюля міцно фіксується на шкірі пацієнта гіпоалергенним водостійким пластиром. Встановлення дозатора на тілі хворого здійснюється у певних місцях. Інфузійну систему необхідно змінювати 1 раз на 3 дні.
Інсулінові дозатори поки що не можуть самі вимірювати цукор крові, а лише вводять інсулін за певною раніше заданою програмою. Тому при використанні інсулінових дозаторів необхідно проводити самоконтроль глікемії не менше 4-5 разів на добу.