Техніка гістероскопії та гістерорезектоскопії
Гістероскопію та/або гістерорезектоскопію виробляють при положенні пацієнтки на операційному столі за типом проміжної літотомії. Операційний стіл нахиляють таким чином, щоб його головний кінець знаходився на 15-20 ° нижче ізолінії (позиція Trendelenburg). Подібне становище пацієнтки дозволяє відтіснити петлі кишечника у верхні відділи черевної порожнини і цим уникнути їх ушкодження при перфорації матки.
Методом вибору анестезіологічного посібника гістерорезектоскопії слід вважати внутрішньовенний наркоз. За наявності протипоказань до останнього або високого ризику анестезіологічних ускладнень застосовують спінальну або епідуральну анестезію.
Техніка гістероскопії
Після обробки зовнішніх статевих органів, піхви та піхвової частини шийки матки дезінфікуючими розчинами шийку матки, оголену в дзеркалах, фіксують кульовими щипцями та проводять зондування порожнини матки. Розширення шийного каналу здійснюють відповідно до зовнішнього діаметра тубуса телескопа. Необхідно підкреслити, що для оптимальної візуалізації ендометрію та стінок порожнини матки в тубусі телескопа повинні бути передбачені два додаткові ізольовані канали для іригації та аспірації рідини, так як відсутність аспіраційного каналу ускладнює відтік рідини, змішаної з кров'ю та слизом, а отже, візу. Ми розширюємо шийковий канал до №9 розширювачів Гегара, оскільки для діагностичної гістероскопії застосовуємо тубус із двома ізольованими додатковими каналами, зовнішній діаметр якого становить 6.5 мм (26163 VB/VC «Storz»).
Розширення шийного каналу відповідно до зовнішнього діаметра тубуса телескопа забезпечує герметичність між тубусом телескопа та стінками цервікального каналу, що дозволяє вирішитиодночасно кілька завдань, а саме: 1) забезпечити регуляцію внутрішньоматкового тиску (тобто ступінь розширення порожнини матки) шляхом зміни просвіту аспіраційного каналу; 2) запобігти надмірній витраті рідини (через простір між тубусом і шийним каналом); 3) з високою точністю оцінити кількість неврахованої рідини безпосередньо в ході операції (рідина, що вилилася через аспіраційний канал, збирають в мірну ємність /колектор/ і за різницею між вихідним і кінцевим обсягами розчину встановлюють втрату рідини; наприклад: за мітками ємності з вихідною кількістю рідини витрачено 2 л розчину, в колекторі – 1.7 л, втрата рідини становить 0.3 л).
Слід уточнити, що методика «двоканальної» гістероскопії з'явилася нещодавно (з впровадженням у практику двоканальних тубусів на рубежі 95-96 рр. XX століття). Раніше ми використовували одноканальний тубус, конструкція якого вирізнялася відсутністю ізольованого каналу для аспірації. Тому з метою забезпечення адекватного відтоку рідини вдавалися до ширшої дилатації шийного каналу (до №11 розширювачів Гегара), збільшуючи тим самим вільний простір між цервікальним каналом та тубусом телескопа. Однак надмірне розширення шийного каналу не тільки зумовлювало підвищену витрату рідини, а й створювало певні труднощі при обстеженні порожнини матки порівняно великих розмірів (зокрема вагітної або післяпологової матки), оскільки висока швидкість відтоку рідини перешкоджала оптимальному розширенню стінок порожнини матки.
На підставі даних гістероскопії формулюють хірургічний діагноз, з урахуванням якого, а також відомостей анамнезу та результатів клінічного дослідження, у подальшому або під час операції визначають тактикулікування пацієнтки - кюретаж або вакуум-аспірація вмісту порожнини матки, прицільна біопсія слизової облація ендометрію, міомектомія та ін. Після виконання відповідних лікувальних заходів проводять контрольну гістероскопію, в ході якої оцінюють ефективність терапії.
Техніка гістерорезектоскопії
По-перше, діаметр тубуса резектоскопа перевищує параметри діагностичного тубуса: зовнішній діаметр тубуса резектоскопа - 8.0 мм, діагностичного тубуса - 6.5 мм. Тож запровадження резектоскопа необхідне додаткове розширення шийного каналу - до №10.5 розширювачів Гегара. Однак додаткове розширення шийного каналу не тільки ускладнює техніку операції, а й створює певні труднощі для контрольної гістероскопії: збільшення вільного простору між тубусом телескопа і каналом шийки призводить до посилення відтоку рідини з порожнини матки і, таким чином, ускладнює її візуалізацію. Більш того, періодичне перемикання іригаційної системи з діагностичного приладу на хірургічний пов'язане з додатковими витратами часу та рідини, що інстилюється.
По-друге, ідеальним середовищем розтягування порожнини матки для діагностичної гістероскопії є ізотонічний розчин натрію хлориду. Однак як сольовий розчин натрію хлорид абсолютно неприйнятний для електрохірургічного втручання. Тому в тих спостереженнях, коли передбачається резектоскопія, діагностичну гістероскопію роблять за допомогою розчинів-діелектриків.
По-третє, на відміну від діагностичної гістероскопії резектоскопія передбачає більшу витрату рідини, а також включення пацієнтки до замкнутого електричного ланцюга, що в сукупності вимагає: а) суворого контролю над кількістю рідини, що інстилюється; б)кардіомоніторного спостереження за хворою
Безпосередньо методика гістерорезектоскопії визначається клінічною ситуацією та обсягом оперативного втручання (аблація ендометрію, поліпектомія, міомектомія, розтин спайок або внутрішньоматкової перегородки), її окремі аспекти представлені у відповідних розділах. Тим не менш, існують загальні принципи гістероскопічної електрохірургії, серед яких необхідно виділити наступні: 1) подача струму з електрогенератора здійснюється виключно під контролем зору; є неприпустимим підведення електричного сигналу під час знаходження електрода поза зоною видимості; 2) при роботі з електродом типу «петля» або «голка» електрогенератор активують до дотику ріжучої поверхні електрода зі слизовою оболонкою, щоб уникнути проникаючого поранення матки і маткових судин високочастотним сигналом; 3) електрод активують тільки при його переміщенні до тубуса резектоскопа; виключається подача струму при переміщення електрода від тубуса; 4) при дефіциті рідини, що ірригується, понад 2.0 л гістерорезектоскопію завершують незалежно від хірургічної ситуації.
Безперечно, порівняно з радикальним хірургічним втручанням гістерорезектоскопія є значно менш травматичною операцією з досить коротким періодом післяопераційної реабілітації. Однак виконання гістерорезектоскопії пов'язане з високим ризиком розвитку інтраопераційних ускладнень. Детально ускладнення гістерорезектоскопії викладені у розділі «Ускладнення гістероскопії та гістерорезектоскопії. ». У цьому контексті розглянуто технічні труднощі гістерорезектоскопії та способи їх подолання.
Найчастіше технічні проблеми під час гістерорезектоскопії викликані неадекватним тиском потоку іригованоїрідини: високий тиск обумовлює інтравазацію та швидку витрату рідини, низький – є причиною недостатнього розширення порожнини матки та підвищеної кровоточивості ендометрію. Разом з тим, вибір оптимального тиску рідини, що ірригується представляє найбільш складне завдання гістерорезектоскопії, вирішення якої залежить від багатьох факторів і, в першу чергу, від об'єму порожнини матки - чим більше об'єм порожнини матки, тим вищий тиск, необхідний для її адекватного розширення.
У своїх дослідженнях ми підбираємо тиск інстильованої рідини емпірично, орієнтуючись, головним чином, на довжину порожнини матки (за мітками на внутрішньоматковому зонді); при величині останньої до 9 см використовуємо такі стартові показники: тиск рідини – 100-110 мм рт.ст., швидкість потоку – 200 мл/хв. Надалі, залежно від ступеня розтягування порожнини матки, коригуємо стартові показники.