Перелом тазу - Травматологія та ортопедія

Переломи тазу зазвичай виникають під дією великої сили, що травмує, з високою енергією, наприклад при падінні з висоти або ДТП.

Один із основних компонентів вторинної оцінки потерпілого — рентгенографія кісток тазу та фізикальне обстеження. Значні переломи тазу можуть загрожувати життю, у зв'язку з чим адекватна екстрена допомога робить істотний внесок у подальше лікування.

Таз є кісткове кільце, яке підтримує тулуб. Він пов'язаний суглобами з хребетним стовпом та нижніми кінцівками. Ззаду криж з'єднується з п'ятим поперековим хребцем та обома клубовими кістками. Криж, здухвинна кістка і крижово-клубове зчленування часто є місцями локалізації переломів. Таз складається з клубової, сідничної, лобкової кісток. Сіднична та лобкова кістки з'єднуються між собою верхньою та нижньою лобковими гілками. Ці кістки також часто ламаються. Третя часта зона переломів - вертлужна западина.

Тазові кістки пов'язані з м'якотканими структурами, які часто ушкоджуються при травмах тазу. До заднього півкільця таза щільно належать внутрішні клубові вени та артерії. Ушкодження цих судин може викликати загрозливе для життя кровотечу. Пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи, жіночі статеві органи також тісно пов'язані з кістками таза і часто пошкоджуються при їх пошкодженнях.

Основним патологічним фактором при переломах тазу виявляється гіповолемія. Пошкодження клубових судин призводить до масивної та катастрофічної крововтрати. Основною метою лікування у цьому випадку є зупинка кровотечі нарівні з відшкодуванням крововтрати.

Діагностика та оцінка тяжкості переломів тазу

При повторній оцінці потерпілого у будь-якому випадку необхідно обстежити тазшляхом бічної компресії в області гребенів клубових кісток та прямої компресії в області лобкового симфізу. Укорочення нижньої кінцівки може свідчити про перелом вертлужної западини. Проводять ретельне обстеження промежини виявлення ран, що вказують на відкритий перелом тазу. При пальцевому ректальному дослідженні спостерігається положення передміхурової залози. Фіксоване положення простати свідчить про пошкодження уретри. Ректальне дослідження також проводять з метою виявлення пошкоджень слизової оболонки та скупчення крові. Більшість кісткових ушкоджень виявляють при прямій рентгенографії тазу, яку виконують при повторній оцінці.

Пацієнтам з діагностованим переломом тазу, що перебувають у стабільному стані, проводять жорстку сигмоскопію та дослідження дзеркалами для виявлення супутніх ушкоджень. Оскільки переломи тазу у чоловіків часто поєднуються з розривами уретри, то катетеризація сечового міхура відкладають доти, доки пацієнт самостійно не помочиться, при цьому в сечі не повинно бути домішки крові, або поки на ретроградній уретрографії не буде доведено цілісність сечівника.

Пацієнтам з нестабільною гемодинамікою для оцінки супутніх ушкоджень виконують екстрену лапаротомію або КТ. Якщо інші джерела кровотечі виключені, то виявлення артеріального кровотечі застосовують артеріографію.

Класифікація переломів тазу ґрунтується на механізмі травми. Виділяють чотири типи ушкоджень: бічна компресія, передньозадня компресія, вертикальний зсув та комбінована механічна травма.

Класифікація переломів тазу

I - перелом лобкової кістки у поєднанні з компресією крижів на стороні пошкодження
II - пошкодження лобкової кістки та крилаклубової кістки
III – пошкодження лобкової кістки у поєднанні з контрлатеральним переломом типу метелика

I - діастаз симфізу, мінімальне розширення симфізу та крижово-клубового зчленування
II - діастаз симфізу або вертикальний перелом лобкової кістки в поєднанні з розривом передньої зв'язки крижово-клубового зчленування з розбіжністю
III - діастаз симфізу або вертикальний перелом лобкової гілки в поєднанні з повним розривом крижово-клубового зчленування і розбіжністю половини тазового кільця

Розбіжність симфізу та/або вертикальний перелом лобкової кістки у поєднанні з вертикальним зміщенням тазового півкільця

Комбінована механічна травма

Складні переломи із змішаними ознаками. Часто поєднуються зі значними ушкодженнями інших органів

Лікування перелому тазу

Лікування тазових травм ґрунтується на трьох основних принципах. Відповідно до значення вони розташовуються в наступному порядку: зупинка кровотечі, лікування супутніх ушкоджень та фіксація кісткових уламків.

Лікування кровотеч, пов'язаних із переломами тазу

Кровотечі, що розвиваються внаслідок переломів тазу, носять важкий, загрозливий для життя характер. Такі пацієнти потребують масивної гемотрансфузійної терапії. Початкове лікування тазових кровотеч спрямоване на стабілізацію перелому та закриття простору, в який витікає кров. Такий підхід застосовується для переднезадньої компресії, при якій відбувається діастаз лобкового симфізу і розрив крижово-клубового зчленування. У цій ситуації на догоспітальному етапі застосовують фіксацію тазу у задній петлі.

На госпітальному етапі при переломах із переднезаднім механізмом компресії для зупинки кровотечі застосовуютьапарати зовнішньої фіксації та С-подібну фіксацію, спрямовану на відновлення нормальної геометрії. За наявності інших загрозливих для життя пошкоджень зовнішня фіксація забезпечує задовільне стояння уламків до тих пір, поки не будуть відновлені інші пошкодження.

При кровотечах, що з іншими механізмами переломів тазу, коли зовнішня фіксація неможлива, застосовують артеріальну емболізацію. Емболізація застосовна для зупинки артеріальної кровотечі, але не для венозної. Якщо зовнішня фіксація та емболізація неможливі, проводять масивну трансфузійну терапію. Інтраопераційна тампонада не дозволяє зупинити артеріальну кровотечу при переломах тазу та не рекомендується для цих цілей. Однак якщо лапаротомію виконують з інших причин, такий підхід може допомогти в зупинці венозної кровотечі.

Лікування супутніх ушкоджень

При ушкодженні уретри виконують надлобкову цистостомію. Іноді досвідчений хірург чи уролог може встановити катетер Фолея під контролем рентгеноскопії. При цьому для забезпечення загоєння без ускладнень достатньо постановки великого діаметра катетера. У більшості спостережень екстраперитонеальні розриви сечового міхура можна вести консервативно за допомогою катетера Фолея або епіцистостоми. Масивні чи інтраперитонеальні розриви сечового міхура вимагають оперативного втручання.

При ушкодженнях аноректальної зони, пов'язаних з переломами тазу, формують розвантажувальну колостому, проводять іригацію рани та її хірургічну обробку. Розриви промежини, особливо в умовах відкритих переломів тазу, також часто вимагають колостомії.

Лікування кісткових ушкоджень

Переломи тазу, які не призводять до значного зміщення уламків або не порушують геометрію тазу,як, наприклад, тазові переломи І ступеня при бічній компресії, можна вести консервативно. При пошкодженнях, що призводять до значної дислокації кісткових елементів або структурної нестабільності, виконують відкриту репозицію та фіксацію. Зовнішня фіксація також забезпечує прийнятну довгострокову стабілізацію та потенціал для адекватного зрощення переломів.

Виходи та ускладнення

Загальна смертність від переломів тазу становить 8%, проте при переломах ІІІ ступеня з переднезаднім або бічним механізмом травм смертність може досягати 50%. Пацієнти з тяжкими травмами мають високий ризик трансфузійно-асоційованих ускладнень, тромбоемболії легеневої артерії та сепсису.