Терапевт-диспетчер «безкорисної поліклініки»
Напрошується думка, що всі ці "твори" є частиною піар-кампанії московського Департаменту охорони здоров'я із запровадження ВОПів у московські поліклініки. Можна тільки гадати, чим загрожує ініціатива. Чи замінять ВОПи у майбутньому всіх фахівців чи будуть окремим структурним підрозділом амбулаторних центрів? Але цілком точно можна сказати, що зараз усіляко намагаються принизити значення іншого лікаря широкого профілю, основу колись прогресивної системи охорони здоров'я Семашко – дільничного терапевта.
Мені, як людині “з землі”, яка віддала вже понад 10 років життя цієї професії, очевидно, що далеких від медицини людей намагаються ввести в оману, підмінюючи поняття. Сказати, що в дільничній службі все гаразд, неможливо. Проблеми є.
Сьогодні часто доводиться чути, що сучасні терапевти розучилися лікувати та перетворилися на звичайних диспетчерів, які на підставі скарг пацієнта лише спрямовують хворих до інших фахівців, не надаючи допомоги самостійно. І ця думка настільки засіла в головах не лише начальників, а й колег зі стаціонару та пацієнтів, що стає прикро за колег-терапевтів.
Пацієнти найчастіше приходять до терапевта вже зі списком із фахівців, яких їх необхідно направити. У відповідь на пропозицію розповісти про те, що їх непокоїть та пропозиція надати пацієнтові допомогу, відповідають, що їм не потрібні призначення терапевта, потрібна консультація фахівця.
Чому так відбувається?
Повернемося на 200 років тому. Саме 200 років тому, на початку XIX століття, в Україні почала зароджуватися громадська медицина – медицина, спрямована на покращення здоров'я всього населення країни, а не тільки для дворян. У середині того ж століттяз'явилося таке поняття як земський лікар.
Значний слід у розвитку суспільної медичної думки у країні залишило Полтавське товариство лікарів. Його голова доктор медицини князь Н. А. Долгорукий у 1865 р. на перших губернських земських зборах запропонував організувати безкоштовну медичну допомогу всьому сільському населенню губернії.
Особливий інтерес становив проект організації дільничної медичної допомоги сільському населенню. Одна ділянка мала охоплювати 25—30 тис. жителів; його базою повинні бути дільнична лікарня, аптека та два прийомні (амбулаторні) спокою: один при лікарні, інший — у найбільш віддаленій від лікарні ділянці волості. Штат медичної ділянки мав складатися з одного лікаря, двох фельдшерів та повитухи. Керівна роль організації медичної допомоги відводилася Медичній раді при губернської земської лікарні. У повітах передбачалося наявність відділів земської медицини. Земська медицина як породження дворянського самоврядування за своєю політичною суттю була "поміщицькою". Поміщики на місцях вирішували бути їй чи ні. Визначали форму медичної допомоги селянам, здійснювали найм лікарів та фельдшерів, встановлювали їм посадові обов'язки та посадові оклади. У цьому вся полягала основна особливість земської медицини.
За результатами реформ кожна людина була прив'язана до певної медичної установи за місцем свого проживання. Фактично така система залишилася і в наш час без серйозних змін. Медична система приділяла особливу увагу питанням материнства та народження. Акушерство та педіатрія були виділені в окремі галузі та стали однією з важливих особливостей радянської медицини.
Радянський Союз розпався, з'явилося поняття страхової медицини, але основні засади Семашкапродовжували існувати. Безкоштовність та дільничність. Однак, якщо говорити про Москву, лікарські ділянки багато років не переглядалися, незважаючи на точкову забудову та постійний приріст населення. Ділянки зросли до 2500-5000 осіб замість 1700 (регламентованих радянською системою для великих міст) та 1500 (у європейських країнах). Водночас зростали вимоги контролюючих органів до якості оформлюваної документації, кількість різноманітних бланків, журналів та звітів. Зростав попит на медичну допомогу, а разом з ним і кількість відвідувань за зміну на одного лікаря. Все це неминуче вело до того, що дільничний лікар перетворювався на диспетчера, який ставив імовірний діагноз і направляв до відповідного фахівця.
Поступово у всіх лікарів склався стереотип: болить живіт – гастроентеролог, горло – отоларинголог, око – окуліст, повнота – ендокринолог. Це стосується не лише терапевтів. Досі регулярно доводиться стикатися з напрямками від дерматологів до гастроентеролога, якщо вони підозрюють проблеми зі шлунком, від ЛОР до ендокринолога через хропіння, пов'язане з повнотою і т.д.
Однак оптимізація охорони здоров'я, що проводиться в Москві в останні 3 роки, вносить свої корективи. Скорочуючи фахівців, організатори охорони здоров'я раптово згадали… Негідно бути лікарем-розподільником терапевту, якого система багато років перетворювала на диспетчера, давлячи непомірним людино-потоковим та паперовим навантаженням.
Проте дільничні терапевти, як би керівники охорони здоров'я та деякі лікарі стаціонарів не намагалися применшити їхню роботу та знання, завжди були лікарями широкого профілю.
Споконвіку справлялися самостійно і з кардіологічною патологією, патологією дихальних шляхів, ендокринною.системи, шлунково-кишкового тракту та багатьом іншим. Особливо в сільській місцевості, де на багато десятків, а то й сотень кілометрів, просто не було інших лікарів.
В умовах штучно створеного дефіциту фахівців, настав час усім московським дільничним лікарям знову стати лікарями та зайнятися лікуванням пацієнтів будь-якої складності самим. Показання для консультацій фахівців було різко скорочено. Але радянський норматив прийому на одну людину в 12 хвилин так і залишився незмінним, незважаючи на збільшене паперове навантаження і вимоги. Більше того, його заклали в ЄМІАС.
Більше того, з'явилася вимога московського Департаменту Охорони здоров'я щодо покращення доступності до лікаря. І воно стало основним. У нинішніх умовах організаторів московської охорони здоров'я не турбує якість медичної допомоги. Лише доступність. Її регулярно контролює Департамент охорони здоров'я. За відсутність доступності досліджень та консультацій лікарів регулярно отримують прочухані керівники амбулаторних центрів. І зовсім не турбують ДЗМ об'єктивні причини відсутності цієї доступності – нестача кваліфікованих фахівців. Адже дефіцит якраз і виник унаслідок оптимізації у 2014-2016 роках.
Департамент московської охорони здоров'я давно вже виношує і поступово втілює у життя ідею заміни всіх лікарями загальної практики (ВОП). Яких поспіхом "вчать" на курсах, часто без відриву від роботи, прочитавши лікарям з однієї лекції з кожної спеціальності.
Чи такі лікарі будуть гідною заміною фахівцям, які два роки навчалися своїй справі в ординатурі? Питання для мене, як для практикуючого лікаря з більш ніж десятирічним стажем, з однозначною відповіддю.
При цьому вимоги до терапевтів та ВОП все більше зростають. Але абсолютно не зростають можливості длявиконання цих вимог. Ті самі 12 (а в деяких установах і 10) хвилин на пацієнта.
За цей час потрібно встигнути все: помити руки, зібрати анамнез, заповнити електронну медичну карту (у системі ЕМІАС, яка регулярно зависає), оглянути пацієнта, виписати рецепти, призначити обстеження, дати роз'яснення щодо лікування та способу життя. За моїм особистим досвідом первинний прийом пацієнта займає не менше 15 хвилин, а найчастіше і всі 30. Повторний – трохи менше. Але не менше ніж 12 хвилин.
А тепер уявіть, що терапевт або лікар загальної практики повинен тепер замінити всіх фахівців. Наприклад, давати повністю рекомендації не лише щодо лікування артеріальної гіпертонії, а й цукрового діабету, скоригувати лікування як невролог, а також оглянути вуха. Уявіть, він все це вміє.
Але, як ви думаєте, укладеться о 12-й хвилині? А більше йому ніхто не дає. Хоча МОЗ давно вже рекомендувало лікарю загальної практики 18 хвилин на пацієнта, терапевту – 15 хвилин. Але доступність понад усе.
У гонитві за доступністю досліджень московські дорослі та дитячі амбулаторні центри дійшли вже до крайнощів. Сучасний московський лікар державної поліклініки не має права самостійно призначити жодне обстеження, крім рентгенівського, аналізу крові та сечі. У деяких установах, наприклад ДГП 125 ДЗМ (СВАО), навіть біохімічне дослідження крові йде суворо через контроль керівника філії, так що багато лікарів воліють його просто не призначати. У Діагностичному Центрі 5, де я працюю, все не так погано. Проте всі УЗД дослідження, добові моніторування, ендоскопічні дослідження йдуть через контроль завідувача відділення.
Незважаючи на те, що в жодному підзаконному нормативному акті цього непередбачено, лікарі московських поліклінік не мають права тепер самостійно призначати та записувати на вищезазначені дослідження. То хто робить лікарів писарями та диспетчерами, якщо не саме регіональне керівництво охорони здоров'я?
Адже для них важливіша сприятлива картина в електронному аналітичному центрі ЄМІАС, ніж реальна доступність медичної допомоги (насправді пацієнти вносяться до паперових журналів і тижнями-місяцями чекають на дослідження та консультації фахівців).
Необхідність нової реформи системи охорони здоров'я в Україні і справді давно вже назріла. Проте за фактом реформ немає, лише видимість гарної міни за поганої гри.