Токсичний набряк легень клініка, діагностика, лікування
Набряк легень – це патологічний стан, який обумовлений пропотеванием незапальної рідини з легеневих капілярів в інтерстицій легень та альвеоли, що призводить до різкого порушення газообміну в легенях та розвитку кисневого голодування органів та тканин – гіпоксії. Клінічно цей стан проявляється раптовим почуттям нестачі повітря (задухою) та синюшністю (ціанозом) шкіри. Залежно від причин, що викликали його, набряк легень ділять на 2 типи: мембранозний (розвивається при впливі на організм екзогенних або ендогенних токсинів, що порушують цілісність судинної стінки і стінки альвеоли, внаслідок чого рідина з капілярів потрапляє в легені); гідростатичний (розвивається на тлі захворювань, що викликають підвищення гідростатичного тиску всередині судин, що призводить до виходу плазми крові з судин в інтерстиціальний простір легень, а потім і в альвеоли).
Причини та механізми розвитку набряку легень Набряк легень – це не самостійне захворювання, а стан, що є ускладненням інших патологічних процесів в організмі. Причиною набряку легень можуть стати: хвороби, що супроводжуються виділенням ендогенних або екзогенних токсинів (попадання в кровотік інфекції (сепсис), запалення легенів (пневмонія), передозування лікарських засобів (Фентаніл, Апресин), радіаційні ураження легень, прийом наркотичних речовин – героїну, кокаїну; токсини порушують цілісність альвеолокапілярної мембрани, внаслідок чого підвищується її проникність, і рідина з капілярів виходить у позасудинний простір;вади серця); легеневі захворювання, що призводять до застою у правому колі кровообігу (бронхіальна астма, емфізема легень); тромбоемболія легеневої артерії (у осіб, схильних до тромбоутворення (страждають варикозним розширенням вен, гіпертонічною хворобою і т. д.) можливе формування тромбу з подальшим відривом його від судинної стінки і міграцією з кровотоком по організму; досягаючи гілок; просвіт, що викличе підвищення тиску в цій посудині і капілярів, що відгалужуються від нього – в них наростає гідростатичний тиск, що призводить до набряку легень); хвороби, що супроводжуються зниженням вмісту білка в крові (цироз печінки, патологія нирок з нефротичним синдромом тощо); при перерахованих станах знижується онкотичний тиск крові, що може спричинити набряк легень; внутрішньовенні вливання (інфузії) великих обсягів розчинів без подальшого форсованого діурезу призводять до підвищення гідростатичного тиску крові та розвитку набряку легень.
Ознаки набряку легень Симптоматика з'являється раптово і швидко наростає. Клінічна картина захворювання залежить від того, наскільки швидко інтерстиціальна стадія набряку трансформується на альвеолярну. За швидкістю прогресування симптоматики виділяють такі форми набряку легень: гостру (ознаки альвеолярного набряку з'являються через 2–4 години після появи ознак набряку інтерстиціального) – виникає при пороках мітрального клапана (частіше після психоемоційного стресу або надмірного фізичного навантаження); підгостру (триває від 4 до 12 годин) – розвивається внаслідок затримки рідини в організмі, при гострій печінковій або нирковій недостатності, уроджених вадах серця та магістральних судин, ураженнях паренхімилегень токсичної чи інфекційної природи; затяжну (тривалістю 24 і більше годин) – виникає при хронічній нирковій недостатності, хронічних запальних захворюваннях легень, системних захворюваннях сполучної тканини (склеродермії, васкулітах); блискавичну (через кілька хвилин після початку набряку призводить до смерті) - спостерігається при анафілактичному шоці, великому інфаркті міокарда. При хронічних захворюваннях набряк легенів починається зазвичай уночі, що з тривалим перебуванням хворого в горизонтальному положенні. У разі ТЕЛА нічний розвиток подій зовсім необов'язковий – стан хворого може погіршитися у будь-який час. Основними ознаками набряку легень є: інтенсивна задишка у стані спокою; дихання часто, поверхневе, клекотливе, його чути на відстані; почуття різкої нестачі повітря (приступи болісної ядухи), що раптово виникло, що посилюється при положенні хворого лежачи на спині; такий хворий приймає так зване вимушене становище – ортопное – сидячи з нахиленим вперед тулубом та опорою на витягнуті руки; давить, що стискає біль у грудній клітці, викликана нестачею кисню; виражена тахікардія (прискорене серцебиття); кашель з дистанційними хрипами (чутними на відстані), виділенням пінистого мокротиння рожевого кольору; блідість або посиніння (ціаноз) шкірних покривів, рясний липкий піт – результат централізації кровообігу з метою забезпечити киснем життєво важливі органи; збудження хворого, страх смерті, сплутаність свідомості чи повна втрата такого – кома.
Діагностика набряку легень Якщо хворий у свідомості, для лікаря насамперед важливість його скарги та дані анамнезу – він проводить докладний розпитування хворого з метою встановлення можливоїпричини набряку легень. У випадку, коли пацієнт контакту не доступний, на перший план виходить ретельне об'єктивне обстеження хворого, що дозволяє запідозрити набряк та припустити причини, які могли призвести до цього стану. При огляді хворого увагу лікаря приверне блідість або ціаноз шкірних покривів, набряклі, пульсуючі вени шиї (яремні вени) як наслідок застою крові в малому колі кровообігу, прискорене або поверхневе дихання обстежуваного. Пальпаторно може бути відмічено холодний липкий піт, а також збільшення частоти пульсу хворого та патологічні його характеристики – він слабкого наповнення, ниткоподібний. При перкусії (простукуванні) грудної клітки відзначатиметься притуплення перкуторного звуку над областю легень (підтверджує, що легенева тканина має підвищену щільність). При аускультації (вислуховуванні легень за допомогою фонендоскопа) визначається жорстке дихання, маса вологих великопухирчастих хрипів спочатку в базальних, потім і у всіх інших відділах легень. Артеріальний тиск нерідко підвищено. З лабораторних методів дослідження для діагностики набряку легень мають значення: загальний аналіз крові – підтвердить наявність інфекційного процесу в організмі (характерен лейкоцитоз (збільшення числа лейкоцитів), при бактеріальній інфекції збільшення рівня паличкоядерних нейтрофілів, або паличок, підвищення ШОЕ). біохімічний аналіз крові – дозволяє диференціювати «серцеві» причини набряку легень від причин, спричинених гіпопротеїнемією (зниженням рівня білка у крові). Якщо причиною набряку став інфаркт міокарда, рівень тропонінів та креатинфосфокінази (КФК) буде підвищено. Зниження рівня вмісту в крові загального білка та альбуміну зокрема – ознака того, що набряк спровокований захворюванням, що супроводжується гіпопротеїнемією. Збільшення рівнясечовини та креатиніну свідчить про ниркову природу набряку легень. коагулограма (здатність крові до зсідання) – підтвердить набряк легень, що виник унаслідок тромбоемболії легеневої артерії; діагностичний критерій – збільшення рівня фібриногену та протромбіну в крові. визначення газового складу крові Хворому можуть бути призначені наступні інструментальні методи обстеження: пульсоксиметрія (визначає ступінь насичення крові киснем) – при набряку легень відсоток його буде знижено до 90% і менше; визначення значень центрального венозного тиску (ЦВД) – здійснюється за допомогою спеціального приладу – флеботонометра Вальдмана, підключеного до підключичної вени; при набряку легень ЦВД підвищено; електрокардіографія (ЕКГ) – визначає серцеву патологію (ознаки ішемії серцевого м'яза, його некрозу, аритмію, потовщення стінок камер серця); ехокардіографія (УЗД серця) – для уточнення характеру змін, виявлених на ЕКГ або аускультативно; можуть бути визначені потовщення стінок камер серця, зниження фракції викиду, патологія клапанів тощо; рентгенографія органів грудної клітки – підтверджує чи спростовує наявність рідини в легенях (затемнення легеневих полів з одного або обох сторін), при серцевій патології – збільшення у розмірах тіні серця.
Лікування набряку легень Набряк легенів є станом, що загрожує життю хворого, тому при перших його симптомах необхідно відразу ж викликати швидку допомогу. У процесі транспортування до лікарні співробітниками бригади швидкої медичної допомоги проводяться такі лікувальні заходи: хворому надають напівсидяче становище; оксигенотерапія за допомогою кисневої маски або у разі потреби інтубація трахеї та штучна вентиляція легень; таблетка нітрогліцерину сублінгвально (під язик);внутрішньовенне введення наркотичних аналгетиків (морфіну) – з метою знеболювання; діуретики (Лазікс) внутрішньовенно; щоб знизити приплив крові до правих відділів серця та запобігти підвищенню тиску в малому колі кровообігу, на верхню третину стегон хворого накладають венозні джгути (не допускаючи зникнення пульсу) на час до 20 хвилин; знімають джгути, поступово послаблюючи їх. Подальші лікувальні заходи проводяться спеціалістами відділення реанімації та інтенсивної терапії, де здійснюється суворий безперервний контроль над показниками гемодинаміки (пульсом та тиском) та диханням. Лікарські засоби зазвичай вводять через підключичну вену, в яку вставлено катетер. При набряку легень можуть бути використані препарати наступних груп: для гасіння піни, що утворюється в легенях – так звані піногасники (інгаляції кисню + етиловий спирт); при підвищеному тиску та ознаках ішемії міокарда – нітрати, зокрема нітрогліцерин; для виведення надлишку рідини з організму – сечогінні препарати або діуретики (Лазікс); при зниженому тиску – препарати, що посилюють скорочення серця (Дофамін або Добутамін); при болях – наркотичні анальгетики (морфін); при ознаках ТЕЛА – препарати, що перешкоджають надмірній згортанні крові, або антикоагулянти (Гепарин, Фраксипарин); при уповільнених серцевих скороченнях – Атропін; при ознаках бронхоспазму – стероїдні гормони (Преднізолон); при інфекціях – антибактеріальні препарати широкого спектра дії (карбопенеми, фторхінолони); при гіпопротеїнемії – інфузії свіжозамороженої плазми.