Трепанація черепа

Фармацевтика, медицина, біологія

Трепанація черепа

Викриття порожнини черепа(трепанація) - є оперативним доступом до головного мозку та його оболонок для хірургічного втручання на них. Трепанацію виконують за допомогою хірургічного інструментарію двома шляхами:

кістково-пластичним
резекційних

Недоліком остаточної резекції частини черепної кістки є наявність постійного кісткового дефекту, який може бути закритий потім за допомогою краніопластики. Кістково-пластична трепанація передбачає відведення кісткового клаптя на ніжці, яка має окістя та м'які тканини. Цей клапоть після операції укладають на місце. перевагу у всіх можливих випадках віддають кістково-пластичній трепанації.

Хід операції

Залежно від місця операції хворий лежить на боці або на спині з трохи піднятою головою, розміщеною на спеціальній підставці. При хірургічних втручаннях в області задньої черепної ямки хворого укладають або на бік або обличчям вниз. Волосся має бути ретельно зголене, шкіру протирають ефіром, спиртом і змащують йодонатом. Для знеболювання при трепанації черепа, як правило, проводять інтубаційний наркоз із м'язовими релаксантами та штучною вентиляцією легень. При місцевій інфільтраційній анестезії використовують 0,5% розчин новокаїну та 5-10 мл 2% розчину новокаїну для проведення провідникового знеболювання. Розрізи м'яких тканин на склепінні черепа супроводжуються великою кровотечею з судин підшкірної клітковини. Коли розрізають шкіру, краї рани притискають до кісток склепіння черепа, зменшує кровотечу. На розсічені судини накладають кровоспинні затискачі або спеціальні клеми, захоплюють апоневротичний шолом.Відкинуті затискачі натягують шолом, закриваючи просвіт зяючих судин. Судини перев'язують обколюючими лігатурами, гемостаз здійснюють електрокоагуляцією. Кровотеча з кісткових країв рани зупиняють замазування воском. Щоб створити гемостаз твердої оболонки, її судини або кліпсують, або прошивають та перев'язують основні гілки артерій. Щоб зупинити кровотечу з грануляцій павутинної оболонки або пазух стінок твердої мозкової оболонки, вживають тимчасову тампонаду марлею, гемостатичною губкою або шматком м'яза. При значному пошкодженні пазух їх перев'язують двома шовковими лігатурами, відступивши на 1-2 см з обох кінців від рани. Кровотечу з мозкових судин зупиняють гемостатичною губкою, пухкими марлевими тампонами, змоченими 3% розчином перекису водню або зрошень теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Широко використовують електрокоагуляцію, особливо при венозній кровотечі, та накладення кліпс на артерії.

Операційне поле має бути добре помітним і вільним від крові. Для видалення крові та спинномозкової рідини користуються електричним відсмоктувачем. Доступи до різних відділів мозку обирають за місцем найближчої проекції патологічного вогнища з урахуванням анатомо-фізіологічної дозволеності операції. Щоб оголити лобову частку, мале крило клиноподібної кістки і латеральну частину передньої черепної ямки роблять розріз, який огинає лобовий горб безпосередньо на початку волосистої частини голови, і повертають назад і вниз, закінчуючи його на 4-5 см вище верхнього краю вушної раковини. Широка основа клаптя розміщується внизу.

У тих випадках, коли потрібний операційний доступ до основи мозку в області передньої черепної ямки, викроюють великий двосторонній клапоть м'яких тканин, який обрамляє лобову луску.Розріз починають латеральніше і вище зовнішнього кута однієї очниці, направляють вгору по лінії волосистої частини голови і закінчують латеральніше і вище зовнішнього кута очниці.

Щоб оголити тім'яну частку та центральні завитки великого мозку, клапоть шкіри викроюють між лобовою та тім'яною горбами. Його основа розміщена на рівні верхнього краю вушної раковини, а верхівка - поблизу сагіттального шва. Щоб оголити скроневу частку великого мозку, клапоть шкіри викроюють у скроневій ділянці відповідно до півмісячної лінії, від якої починається скроневий м'яз. Основа клаптя розміщується внизу в області вилицевої дуги, від вилицевого відростка лобової кістки до основи соскоподібного відростка.

Якщо потрібно розкрити задню черепну ямку, використовують різні доступи з урахуванням локалізації патологічного вогнища у підметовому просторі. Середній розріз проводять по Наффцигера - Тауном, починаючи на 4 см вище за зовнішній потиличний виступ і закінчуючи у остистого відростка четвертого шийного хребця. Він менш травматичний, ніж підковоподібний. Використовують також прямий парамедіанний розріз Єгоровим — Бьюсі — Адсон, який проводять на середині відстані між серединною лінією і соскоподібним відростком. Розріз починають на 2 см вище верхньої Каркової лінії і закінчують на шиї між трапецієподібним і грудинно-ключично-соскоподібним м'язом. Тепер не використовують напівварбалетного або арбалетного розрізу по Кушингу.

Якщо в процесі мікронейрохірургічних втручань широко використовують вузькофокусоване освітлення та оптичне збільшення операційного поля, можна зменшити розміри трепанації, тобто видозмінити традиційні хірургічні доступи. Зменшення розмірів трепанаційного вікна дозволяє замість підковоподібних та фігурних розрізів м'яких тканин черепа частіше використовувати більшефізіологічні та щадні лінійні розрізи. Звичайно, потрібно вибирати оптимальні розміри і форму трепанаційного вікна, щоб попередити травми структур мозку, зміщених в процесі операції.

Особливості кістково-пластичної трепанації черепа

Проводиться в наш час методом Олівекруни. Спочатку викроюють і відкидають вниз шкірно-апоневротичний клапоть, а потім окремо випилюють і від подій Окисно-кістковий клапоть, який утримується на ніжці з подапоневротичної клітковини та окістя, а часто і скроневого м'яза. Роздільне викроювання двох клаптів зручніше, оскільки дозволяє у разі потреби розширювати Окисно-кістковий клапоть і варіювати його розташування. Однак деякі з хірургів воліє відкидання одного шкірно-кісткового-апоневротичного клаптя. Лінію розрізу проводять у залежності від локалізації патологічного процесу. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину та сухожильний шолом. Після розтину останнього краю рани розходяться. Шкіро-апоневротичний клапоть відшаровують до самої основи, відкидають його і підкладають під основу марлевий валик. цей прийом допомагає зменшувати кровотечу. На шматок вкладають вологу марлеву серветку. Кровотеча з країв рани зупиняють електрокоагуляцією та накладенням лігатур.

Скальпелем розсікають окістя на 0,5 см всередину від лінії розрізу шкіри. Розпатором відшаровують її в обидві сторони на відстань 1 см. На звільненій від окістя кістки роблять 5-6 фрезовий отворів за допомогою електричного трепану або коловороту дуайен. Залишки внутрішньої платівки видаляють гострою ложечкою. Дротову пилку проводять з одного отвору до іншого за допомогою провідника Полєнова. На вільному кінці провідника є потовщення, яке відшаровує тверду оболонку мозку та попереджає її поранення.На кінцеві петлі пили надягають тримачі і послідовно пропилюють кістку між фрезовими отворами. Розпилювання ведуть під кутом Ззсередини назовні, щоб не провалювався клапоть, укладений після закінчення операції. Кістку між двома нижніми отворами пропилюють не повністю, а так, щоб зберігся окістяний місток, через який живиться весь кістковий клапоть. Під нього підводять два елеватори і, натискаючи на кістку нижче за основу, зломлюють його. Кістковий клапоть, таким чином, утримується на окосту та м'язі. Розтин твердої оболонки мозку. в залежності від плану операції роблять лінійно або хрестоподібно або підковоподібною. У разі підвищення внутрішньочерепного тиску тверда оболонка може бути дуже напруженою. У цьому випадку рекомендується видалити 10-20 мл спинномозкової рідини за допомогою поперекової пункції.

Після закінчення операції ушивання рани проводять пошарово. Якщо немає показань до декомпресії, тверду оболонку ретельно ушивають безперервними швами або вузловими. Кістковий клапоть укладають на місце і фіксують швами. Потім пошарово зашивають м'які тканини. Під шкірно-апоневротичний клапоть у разі потреби підводять гумовий випускник. Щоб зменшити можливий набряк мозку, безпосередньо перед операцією нерідко застосовують дегідратаційні засоби (внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів сечовини чи маніту).

Особливості декомпресійної трепанації черепа

Показанням до операції є різке та стійке підвищення внутрішньочерепного тиску. Операція може бути виконана в різних відділах склепіння черепа, але найкращий функціональний результат досягається підвисочною декомпресією за Кушинга. Під час операції видаляють частину кістки та розкривають тверду оболонку тільки м'якими тканинами. Відповідно до лінії прикріплення скроневого м'яза роблятьпідковоподібний розріз. Направлений основою для вилицевої дуги. Можна також робити лінійний розріз, який починають нижче пагорба тім'яної кістки до верхнього краю вилиць. При підковоподібному розрізі клапоть шкіри відсепаровують від підлеглої скроневої фасції і відкидають униз. Зупиняють кровотечу та у вертикальному напрямку розтиняють скроневу фасцію та м'яз. Окісті відокремлюють распатором на значному протязі і накладають фрезовий отвір, розширюють кусачками. Розміри отвору в середньому дорівнюють 6 × 8 см частина трепанаційного отвору має прикриватися вилицею. Тверду мозкову оболонку розкривають хрестоподібно. М'які тканини черепа ушивають, накладаючи шви на скроневий м'яз, фасцію, шкіру з підшкірною клітковиною.

Перші операції з трепанації

Згідно з дослідженням, проведеним Оксфордською лабораторією радіокарбонування, найдавніший череп зі слідами трепанації є відомим з терну України. Він був знайдений у 1953 році у мезолітичному могильнику Василівка II Столяром А. Д. Череп датується 7300-6220 рр. До н.е. Повне загоєння кісткової тканини вказує на те, що трепанацію черепа "пацієнта" було проведено успішно. (Archaeology. April 9, 1998). Другим за віком (прооперовано близько 5000 років до н.е.) трепанованим черепом вважається череп, знайдений поблизу містечка Ensisheim у Франції.

Трепанація у інків

Вченим давно відомо, що давні інки вміли робити трепанацію черепа. Їй зазнавали переважно чоловіки, ймовірно, при серйозних пораненнях. Нове дослідження, проведене американськими фахівцями, показало, наскільки успішними були ці операції, повідомляє National Geographic. Аналіз знайдених у районі Куско останків підтверджує: трепанації черепа робилися на високому рівні. Якщо тисячу років тому подібніхірургічні втручання призводили до смерті людини, то в XV столітті зі 100 «пацієнтів» виживало 90. Рівень поширення інфекцій після хірургічного втручання залишався досить низьким. Інкам не були доступні сучасні анестетики та антибіотики — мабуть, їхню роль відігравали рослини. Дослідження показує, що трепанація черепа була поширеною практикою в Куско, столиці інків. З 411 знайденого у цьому районі черепа 66 мали отвори. Так, на невеликій території фахівці виявили серед 59 черепів 21 череп із слідами трепанації. Один із інків було прооперовано 7 разів. Серед «пацієнтів» виявилося 19 жінок, отже, трепанації черепа проводилися не лише при пораненнях, а й з метою вилікувати епілепсію чи інфекційні захворювання.

Трепанація у Київській Русі

Дані археологічних розкопок епохи Київської Русі (IX-XII ст.) вказують на проведення на той час прижиттєвої трепанації черепа з приводу черепно-мозкової травми. Під час розкопок на Княжій горі в районі села Городище у 1891 р. було знайдено череп зі слідами трепанаційного отвору у правій тім'яній області. Вважають, що череп належав воїну, пораненому у XIII ст. Дефект, на думку А. Л. Арутюнова (1957), свідчить про наявність спеціальних навичок виконавця трепанації. Розкопки в районі Трипілля свідчать про те, що ще раніше, у період трипільської культури на території України, виконували трепанацію черепа.

Розвиток трепанації в українській Імперії

Вже до середини ХІХ століття хірургія нервової системи збагатилася найбільшими дослідженнями Н.І. Пирогова, що започаткувало оперативну хірургію та розвиток, зокрема, військово-польову хірургію. У 1865-1866 р. Н.І. Пирогов у своїх "Початках загальної військово-польової хірургії" ставив питання вивченнятравматичних ушкоджень мозку та патологічних морфологічних та фізіологічних процесів, що при них проявляються. Багато його положень не застаріли і зараз. Н.І. Пирогов провів близько 20 трепанацій черепа. Н. І. Пирогов був чотири рази удостоєний Демидівської премії Петербурзької Академії наук — найвищої нагороди за наукові досягнення в Україні того часу.