Тромбоз шунту - Судинна хірургія
Куріння в три-чотири рази збільшує ймовірність тромбозу шунта.
Цукровий діабет та ниркова недостатність зменшують тривалість життя пацієнтів, але не впливають на прохідність шунтів.
Тромбоз шунтів та рецидивні стенози частіше виникають у жінок, і цьому сприяє замісна гормонотерапія.
Запобігання тромбозам шунтів
Передбачається, що сприятливий вплив на прохідність шунтів повинні надавати антиагреганти, але це твердження доведене лише у випадку з ацетилсаліциловою кислотою. Що стосується реконструктивних втручань, що виконуються нижче пахової складки, то ацетилсаліцилова кислота покращує прохідність судинних протезів, прохідність аутовенозних шунтів покращує варфарин.
Променева терапія може перешкоджати гіперплазії інтими у сфері судинних протезів.
Після аутовенозного шунтування, виконаного нижче пахвинної зв'язки, зазвичай рекомендується диспансерне спостереження з регулярним дуплексним допплерівським скануванням (не відноситься до судинних протезів) шунтів. Зумовлено це тим, що в більшості випадків критичні стенози (зі швидкістю кровотоку 3 м/сек) і багато помірних стенозів (зі швидкістю кровотоку 2-3 м/сек) за відсутності лікування закінчуються оклюзією шунта, тоді як після адекватної ревізії результати зазвичай, хоча дані рандомізованих досліджень у цьому плані суперечливі.
Тромбоз аортальних графтів
Хронічні оклюзії аортальних графтів проявляються рецидивом переміжної кульгавості або болю спокою, що вимагає проведення планової або екстреної внутрішньоартеріальної цифрової субтракційної ангіографії. Для виключення інфікування протеза як можливої причини тромбозу слід виконати або КТ, або ультразвукове сканування. У тому випадку, коли тромбоз аортального шунту супроводжується вираженою ішемією, що загрожує втратою нижніх кінцівок, а також загрозливою ішемією сідниць і тазових органів, найкраще відразу ж, без попередньої ангіографії, виконати пахво-біфеморальне шунтування (за умови адекватного кровопостачання відповідності).
У разі тромбозу однієї бранші аорто-стегнового протезу можливе виконання тромбектомії з неї за допомогою стегнового доступу на боці тромбозу. При цьому тромбована бранша розсікається на рівні дистального анастомозу та ревізується катетером Фогарті 5 або 6 розміру, одночасно (для запобігання дистальній емболії не ураженої ноги) слід натиснути на її пахвинну ділянку. Таким чином вдається видалити свіжі тромби. Для видалення більш організованих тромбів слід використовувати спеціальні ринг-стрипери або фіксуючі тромб (спіральні) катетери.
За наявності стенозів на рівні шляхів відтоку слід подовжити браншу протеза і пришити її або до глибокої або поверхневої стегнової артерії. Якщо спроби виконання тромбектомії виявляються безуспішними, слід виконати кросоверне стегново-стегнове шунтування.
Тромбози екстраанатомічних шунтів
Тромбоз стегново-стегнового шунту або однієї з бранш пахво-біфеморального шунту зазвичай обумовлений стенозами шляхів відтоку, тому він може бути усунений шляхом тромболізису та ангіопластики абоза допомогою тромбектомії та ревізії/подовження бранші протезу.
Тромбози шунтів, розташовані нижче пахової зв'язки
Що стосується тромбозу шунтів, розташованих нижче пахової зв'язки, то ішемія виявляється більш вираженою у разі тромбозу судинного протезу, ніж при тромбозі аутовени, т.к. за судинним протезом об'ємний кровотік виявляється вищим і у разі його тромбозу кінцівка отримує меншу кількість крові. При збереженні життєздатності кінцівки можна виконати дуплексне допплерівське сканування та внутрішньоартеріальну цифрову субтракційну ангіографію, після чого у пацієнтів віком до 80 років слід розглянути питання про можливість тромболізису, за умови, що тромбоз шунту стався нещодавно. У випадку, коли з моменту оклюзії шунту (протезу або автовени) минуло менше тижня, з нього можна виконати тромбектомію. Слід обов'язково усунути стеноз, що привів до тромбозу, використовуючи для цього аутовенозну латку, часткову резекцію шунта із заміною зміненої частини нормальним протезом або аутовеною, або сформувавши шунт, що стрибає.
У разі неможливості реканалізації наявного тромбованого шунта необхідно виконати нове шунтування, при цьому як шунт бажано використовувати аутовену. У післяопераційному періоді бажана продовжена терапія антикоагулянтами.
Якщо ішемія загрожує втратою кінцівки, операція має бути виконана якомога раніше: протягом перших 6 годин з моменту тромбозу шунта. Болючість, «дерев'янистість» гомілки свідчать про наявність некрозу її м'язів, а ішемічна контрактура чи втрата кінцівки можливі навіть після успішної реваскуляризації. У разі гарної пульсації стегнової артерії після тромбектомії інтраопераційно можна виконати ангіографію. Тромбектомія зазвичай проводитьсяпісля розтину судин поруч із проксимальним та дистальним анастомозами. При цьому використовується катетер Фогарті 3 розміру, а просвіт судин і шунт багаторазово промивається гепаринізованим фізіологічним розчином. Тромболізис дозволяє видалити залишкові тромботичні маси. З цією метою в просвіт шунту можна ввести або 100 000 од. стрептокінази, або 10-15 мг рекомбінантного активатора тканинного плазміногену, розведеного в 30 мл фізіологічного розчину. Після введення вказаних тромболітиків шунт перетискають на 20 хвилин. Обов'язково усувають будь-які дефекти шунту або анастомозів, інакше, незважаючи на антикоагулянтну терапію, що проводиться, зберігається висока ймовірність ретромбозу шунту.
За наявності гострої ішемії після тромбектомії слід виконати фасціотомію, причому слід розсікти фасції чотирьох фасціальних футлярів, що ліквідує здавлення м'язів гомілки та покращує перфузію дистальних відділів кінцівки. Особливо фасциотомия показана за наявності набряку і хворобливості литкової області.
Роль тромболізу при тромбозі шунта
Тромболізис можна виконувати протягом 14 днів з моменту виникнення тромбозу, за умови життєздатності кінцівки, і якщо з моменту останнього хірургічного втручання, що виконувався пацієнту, пройшло 3 місяці.
Особливу обережність слід виявляти під час проведення тромболізису лише на рівні аортальних дакронових протезів, що з ймовірністю кровотечі їх. Для пацієнтів з ПХ ризик тромболізису перевищує можливу користь від нього. В інших випадках тромболізис, проведений рекомбінантним тканинним активатором плазміногену за допомогою імпульсних катетерів, що розпилюють, дозволяє відновити прохідність шунта в 70-80% випадків, але реканалізація більш ймовірна у разі свіжого (менше чотирьох днів)тромбозу, що виник у тривало функціонуючому (понад 11 місяців) шунті. Після проведення тромболізису показано усунення будь-якого стеноза, що сприяє його виникненню, для цього можна використовувати або ангіопластику, або раннє відкрите реконструктивне втручання. Однак тромболізис при тромбуванні шунта стає менш популярним через супутні йому геморагічні ускладнення, низьку прохідність шунтів у віддаленому періоді та збереження ішемії кінцівки.