Туберкульоз, актуальні питання лікування
Актуальні питання лікування та профілактики туберкульозу.
В даний час, за даними ВООЗ, третину населення планети інфіковано
туберкульозом. У 1995 році у світі було зареєстровано 9 млн. нових випадків
захворювання, 75% яких посідає найбільш працездатну частину
населення (15-50 років). Туберкульоз забирає більше життів, ніж будь-яке інше
інфекція. З усіх смертей яких можна було б уникнути, 25% складає
проблемою «світової небезпеки».
В Україні відзначається вкрай важка ситуація із захворюваністю на туберкульоз.
За період із 1991 по 1995 р.р. Захворюваність збільшилась на 70%, смертність
від нього 1995 р становила 15,4 на 100000 населення і є самим
високим показником у Європі.
На збільшення захворюваності та смертності населення від туберкульозу та
життєвий рівень, що повсюдно знижується, погіршується харчування населення,
збільшення кількості осіб, які страждають на алкоголізм і наркоманію. Висока
інфікованість та ураженість туберкульозом мігрантів, біженців, бомжів.
Епідеміологічну ситуацію щодо туберкульозу обтяжують також контингенти
ІТН, захворюваність на туберкульоз у яких за 1991-1995 рр. Зросла на
65,6% і перевищила захворюваність на туберкульоз дорослого населення Україна у 1995 році
виявлених хворих: у Москві 1995 року порівняно з 1988 роком питомий
- З 1,5 до 3,5%, службовців - з 8 до 12% за рахунок молодих жінок.
Особливу епідеміологічну небезпеку становить високе поширення
лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу
установ та шляхи виявлення туберкульозу. Бактеріоскопія мокротиння у поєднанні
з діагностичною флюорографією є першимнеобхідним та ефективним
етапом діагностики туберкульозу Остаточна діагностика повинна
здійснюватись у протитуберкульозному закладі. Туберкуліно-діагностика
як і раніше, зберігає своє значення.
У покращенні епідеміологічної ситуації та зниженні смертності від
Туберкульоз важлива роль належить хіміотерапії. У 1991 р ВООЗ прийняла
резолюцію, у якій було підкреслено значення лікування кожного хворого
туберкульозом. У 1993 р. розроблена Глобальна туберкульозна програма ВООЗ,
у якій усім країнам рекомендовано включити до національних програм
проведення лікування за стандартною технологією: інтенсивні короткострокові
курси хіміотерапії для вперше виявлених хворих та 4-5 препаратами для
хворих на рецидиви туберкульозу. Лікування включає дві фази: інтенсивну,
яка проводиться в стаціонарних умовах, та фазу продовження лікування в
амбулаторні умови. Новий підхід до терапії туберкульозу полягає в
скорочення тривалості лікування за рахунок інтенсифікації його на першому
Загальні засади лікування.
В даний час вдається домогтися лікування переважної більшості
хворих, особливо вперше виявлених. Для того, щоб домогтися клініко-
анатомічного лікування, потрібно використовувати комплекс методів, причому дуже
важливо дотримуватись основних принципів лікування. Вони полягають у наступному:
1. Лікування має бути раннім чи принаймні своєчасним.
2. Лікування має бути тривалим, т.к. в даний час ще не вдалося
розробити такі методи, які б дозволили домогтися лікування в
стислі терміни. При успішному лікуванні хворий одужує в середньому
через 1 рік післяпочатку терапії
3. Необхідна наступність у лікуванні, пов'язана з необхідністю його
тривалого проведення. Майже кожному хворому доводиться проходити
лікування у кількох лікувальних закладах:
а. лікування у диспансері в період
б. лікарняно-санаторне лікування;
в. амбулаторне лікування протягом
перших років спостереження у протитуберкульозному
4. Лікування має бути комплексним. До комплексу лікувальних методів входить
Насамперед хіміотерапія - основний метод лікування хворих на туберкульоз.
На другому місці - патогенетичні медикаментозні методи, що застосовуються з
метою нормалізації порушених функцій макроорганізму: зменшення ступеня
вираженості запальної реакції, стимулювання процесів загоєння,
усунення обмінних порушень. Для здійснення патогенетичної терапії
застосовуються різні засоби, насамперед протизапальні. До них
відносяться кортикостероїди та ряд інших препаратів. Друга група -
препарати, що стимулюють процеси репарації (туберкулін, БЦЖ, лідаза,
пірогенал та ін.). Третя група коштів спрямована на усунення обмінних
порушень: проводять вітамінотерапію, т.к. у зв'язку з хіміотерапією
погіршується порушення вітамінного балансу, спостерігається клініка
гіповітаміноз. Крім вітамінів, широко застосовуються анаболічні гормони.
та інші лікарські засоби, що сприяють нормалізації обмінних
процесів. Четверту групу коштів складають імуномодулятори.
(тактивін, тималін, рибомуніл та ін.) - засоби, що усувають
імунологічні порушення та стимулюючі функції макрофагів. Зрештою, до
патогенетичним відносяться засоби, що усувають різніфункціональні
порушення (порушення дихання, функції серця, нирок, печінки та ін.).
У комплекс методів лікування туберкульозу входить також колапсотерапія, тобто.
лікувальний пневмоторакс та пневмоперитонеум. В даний час її застосовують
дуже рідко, і порівняно обмеженої групи хворих. Її використовують
як доповнення до хіміотерапії при її можливій неефективності:
лікарської резистентності, повної непереносимості препарату при особливих
обставини (наприклад, при вагітності). Колапсотерапію можна
застосувати для зупинки кровохаркання, якщо інший метод не дає ефекту.
Нарешті, остання група методів - оперативні втручання, які
виробляють тільки за відповідними показаннями. Слід підкреслити
важливість цих методів при деяких, особливо хронічних деструктивних
формах туберкульозу, емпіємах і т.д.
У лікуванні хворого на туберкульоз велике значення має гігієнодієтичний.
режим. Спосіб життя та характер харчування відіграють дуже важливу роль у процесі
лікування. І неправильно вважати, що можна вилікувати хворого на туберкульоз.
тільки за допомогою медикаментів та патогенетичних засобів.
Одна з найважливіших проблем - вирішення питання про необхідність
госпіталізації хворого. За кордоном проводять переважно амбулаторне
лікування. У 9-ій доповіді експертів ВООЗ з туберкульозу рекомендується
проведення лікування лише в амбулаторних умовах. В нашій країні
вважається, що стаціонарне та амбулаторне лікування не протиставляються
один одному, а є етапами тривалого лікування хворих.
Основні засади хіміотерапії.
Терапевтичний ефект хіміотерапії обумовленийантибактеріальним
дією хімічних препаратів на мікобактерії туберкульозу Він спершу
всього залежить від бактеріостатичної активності препаратів. Найбільш висока
вона в ізоніазиду, який нині є основним
хіміотерапевтичним засобом лікування хворих на туберкульоз, особливо
вперше виявлені. Друге місце з бактеріостатичної активності займає
рифампіцин, інші препарати розташовуються таким чином:
стрептоміцин, канаміцин, піразинамід, етіонамід, етамбутол, флоріміцин,
Велике значення має правильний вибір препаратів та застосування їх у
оптимальну добову дозу.
Добову дозу можна вводити в один прийом або розділити на кілька
(ПАСК, тіоацетазон, піразинамід). Добову дозу таких засобів, як
етіонамід і циклосерин вводять в основному частинами - 2-3 рази на добу через
їх токсичність. Ряд препаратів (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин,
канаміцин, етамбутол, віоміцин) застосовують одноразово протягом доби. При
Це створює високу концентрацію препарату в сироватці крові.
Окремі препарати можна вводити не тільки всередину та внутрішньом'язово, а й
внутрішньовенно краплинно чи струминно. Можливі ендобронхіальні вливання,
інгаляції аерозолів, ректальне введення у вигляді клізм, свічок.
Ефективність хіміотерапії багато в чому залежить від її тривалості. Зараз
тривалість хіміотерапії поступово збільшилася до 9-12 місяців. В даний
час науково обґрунтовано також можливість короткострокової (6 міс.)
Відповідно до Керівних принципів для національних програм
1. Хворі з вперше виявленим легеневим туберкульозом із позитивним
результатом дослідженняна мікобактерії та знову виявлені хворі з
важкими формами туберкульозу.
2. Хворі на рецидиви хвороби і ті, у кого лікування на першому етапі не
1. Хворі з легеневим туберкульозом з обмеженою поразкою, з
негативними мазками мокротиння, хворі на позалегеневий туберкульоз.
3. Хворі на хронічний туберкульоз.
Протягом усього лікування хворі отримують хіміотерапію щодня, особливо
на перших етапах, потім можна застосовувати інтермітуючий метод (2 або навіть
В даний час добре відомо, що хіміотерапію необхідно проводити
комбінацією хіміопрепаратів застосування 1-го препарату неприпустимо. При
раціональної комбінації препаратів можливе потенціювання їх
Прийнято поділяти весь період хіміотерапії на два етапи. На 1-му проводять
інтенсивне лікування з метою придушити розмноження бактеріальної популяції,
зменшити її кількість. Другий етап - фаза долікування, мета її -
вплив на частину популяції, що залишилася, головним чином, персистують
Інтенсивність хіміотерапії досягається комбінацією мінімум 3-х
препаратів, іноді – 4-ох і більше. Інтенсивність можна забезпечити
внутрішньовенним введенням, збільшенням дози ізоніазиду до 15 мг/кг.
Починаючи лікування, у перші дні призначають невеликі дози, а потім швидко
збільшують їх до оптимальних, терапевтичних.
Прояви побічної дії туберкулостатиків можуть бути різними.
Найчастіше вони спостерігаються при використанні етіонаміду, флориміцину,
циклосерину, стрептоміцину, канаміцину. Серйозну небезпеку становлять
гематологічні реакції, особливо агранулоцитоз. Можуть спостерігатися важкі
порушення функції печінки, ГНН (рифампіцин),токсична дія на 8-у
пару черепних нервів (стрептоміцин, канаміцин), анафілактичний шок та ін.
Залежно від способу виробництва розрізняють синтетичні
протитуберкульозні препарати та анти-біотики. Ці кошти називають
хіміопрепаратами. Вони мають здатність пригнічувати розмноження міко-
бактерій туберкульозу, а деякі з них мають бактерицидну дію.
За антибактеріальною активністю основні хіміопрепарати поділяються на 3-і.
1. ізоніазид та рифампіцин
2. стрептоміцин, канаміцин, флориміцин, етамбутол, етіонамід, піразинамід.
Ізоніазид (тубазид) – середня добова доза для дорослого 600 мг,
має найбільш виражену, суворо специфічну дію на мікобактерії
туберкульозу, тому є основним протитуберкульозним препаратом.
Випускається як таблеток, порошку, готового 10 % розчину в ампулах.
Застосовується протягом усього періоду лікування. При нестерпності
призначається фтивазид – препарат із тієї ж групи.
Рифампіцин – добова доза для дорослих 600 мг, також надає
виражена антибактеріальна дія, поряд з мікобактеріями пригнічує
життєдіяльність грампозитивної флори. Капсули рифампіцину призначаються
при виражених формах туберкульозу.
Стрептоміцин (доба доза 1 мл) - надає виражену дію на
бактеріальну популяцію, що розмножується. Застосовується на початку лікування
протягом 2-3 міс. і більше щодня або 2 рази на тиждень внутрішньом'язово або
у вигляді аерозолю.
Канаміцин – антибіотик широкого спектра дії. Застосовується при
стійкості чи непереносимості стрептоміцину.
Етамбутол (доба доза 25 мг/кг маси тіла) - виявляєспецифічне
дія на мікобактерії туберкульозу. Застосовують внутрішньо щодня на 2-му
Етіонамід (доба доза 1 мл) - надає специфічний вплив на
збудника туберкульозу. Застосовується щодня внутрішньо.
Протіонамід - гомолог етіонаміду, застосовується при його поганій
Піразинамід (1-2 г на добу) - на відміну від інших препаратів надає
антибактеріальна дія на мікобактерії туберкульозу в кислому середовищі,
казеозних мас. Застосовується щодня.
ПАСК (доб. доза 6-12 г) - препарат зі слабко вираженими
антибактеріальними властивостями. Застосовується тільки в комбінації з більш
сильними антибактеріальними засобами щодня внутрішньо або внутрішньовенно (3%