Уявний хворий - газета «Еспресо»
Як захистити себе від приписок у медичній карті
У Лігу захисників пацієнтів якийсь час тому звернулася жінка зі скаргою: вона, яка п'ять років не проживала в Україні, виявила у своїй амбулаторній карті записи, які свідчать про те, що вона щомісяця відвідувала лікаря. Що робити, якщо ви виявили у своїй карті ліві записи, розбиралася Наталія Воронцова.
СИТУАЦІЯ
Приблизно років зо три тому в таку саму ситуацію потрапила моя знайома, тому, запідозривши, що це не випадковість, я звернулася за роз'ясненнями до завідувачки поліклініки. Вона пообіцяла розібратися у ситуації.
У ЧОМУ ПРИЧИНА
Через деякий час мені була озвучена причина неприємності, що сталася зі мною – технічна помилка. Виявляється, у мене є однопрізвище (навіть не повна тезка) і, мабуть, у реєстратурі переплутали карти. Ця версія видалася мені непереконливою. І не тільки мені, а й експерту «Еспресо» Олександру Саверскому, президентові Ліги захисників пацієнтів:
– Пацієнтам завжди, намагаючись пояснити цю подію, кажуть, що саме вони опинилися в дивній – унікальній – ситуації, що це чиста випадковість, а не система. Насправді, все не так. Ви вірите, що в українській охороні здоров'я реєструється до 70% (!) приписок, а саме ваш конкретний випадок – технічна помилка? Я – ні.
У 2013 році, коли оплата здійснювалася за послуги, у Москві було надано 700 млн. медичних послуг. Після того, як перейшли на подушеву оплату, їх кількість впала на 70%. Нічого така різниця, правда? Я досі не можу розібратися, чому за душового фінансування поліклініка і лікар продовжують бути зацікавленими у кількості послуг та відвідувань. Ймовірно, є ще фактори, яківпливають необхідність приписок. Ситуація ускладнюється тим, що серйозної відповідальності за це порушення немає. За одного пацієнта лікарня заплатить штраф, а ще на тисячу заробить. І страховики не поспішають кардинально зламати ситуацію, продовжуючи працювати лише з документацією, а не з пацієнтами. Їм так дешевше. Вони хоч і не позиціонують себе як частину системи, насправді вони є і є.
ЯК ПРАЦЮЄ
В одній із страхових компаній, що діють на території міста, «Еспресо» пояснили, що страховики діють у рамках договору, укладеного між компанією та лікарнею. Він передбачає проведення медико-економічної експертизи лікувального закладу, яка має оцінити якість та обсяги наданої медичної допомоги, а також дозволяє виявити порушення у веденні документації. Лікарі-експерти вибірково беруть на перевірку амбулаторні карти та порівнюють записи до них із відомостями, поданими до реєстру на оплату. Якщо збігаються – претензій немає. Якщо відомості про надану медичну послугу подано, але в карті немає відповідного запису – це і є приписка, яка карається штрафом.
Щороку лікарня заявляє обсяги – скільки пацієнтам вона готова надати медичну допомогу. Щомісяця лікувальна установа виставляє рахунок-фактуру, на підставі якої страховики здійснюють оплату. Якщо план значно перевиконується, страхова компанія має провести перевірку.
Якщо ж ситуація аналогічна до тієї, що сталася зі мною, то все складніше. Лікар-експерт не може відстежити, чи пацієнт був на прийомі. Виявити лівий запис може лише сам пацієнт, і він сам вирішує, чи заявляти про це страховикам. Подібне порушення у веденні документації кваліфікується як фальсифікація.
До ознак фальсифікаціївідносяться: дописки, виправлення, вклеювання, повне переоформлення історії хвороби, з умисним спотворенням відомостей про проведені діагностичні та лікувальні заходи, клінічну картину захворювання. Все це є підставою для відмови у сплаті/зменшенні суми оплати медичної допомоги.
У ЧОМУ ПРОБЛЕМУ
У тому, що факт фальсифікації потребує експертно-правової оцінки, надати яку можуть лише органи дізнання. Тому коли справа стосується фальсифікацій, страховикам не рекомендовано застосовувати штрафні санкції. Сама страхова компанія може звернутися до слідчих органів (якщо вважатиме за потрібне), тільки якщо пацієнт напише відповідну заяву. Найчастіше у відповідь на скаргу пацієнта страховик повідомляє головного лікаря лікувального закладу з проханням розібратися в ситуації і дати оцінку виявленим фактам.
Виходить, якщо лікарі, вносячи до реєстру на оплату уявні відвідування, не забувають при цьому щось черканути в карті, то їм це нічим не загрожує, якщо сам пацієнт випадково не виявить порушення і не піде в поліцію.
Крім того, до повноважень страхових компаній не входить перевірка наявності/відсутності довідок про вартість наданих послуг, які лікар зобов'язаний видавати пацієнтам з 2014 року.
ХТО У ВИГРАШІ
Лікувальний заклад, оскільки сума, подана на оплату за кожного пацієнта, перераховується лікарні.
ХТО У ПРОГРАШІ
Страхова компанія, що перераховує засоби лікувальної установи.
Роботодавець. Фонд страхових виплат формується за рахунок страхових відрахувань, тому працюючі нарівні зі страховиками можуть вважатися потерпілими, чиї внески пішли на ненадані послуги.
Пацієнт. Крім того, ніхто не скасовував моральної шкоди, заподіяноїлюдині постановкою неіснуючого діагнозу. Хто знає, як згодом це може позначитися на його житті та здоров'ї.
Думка експерта
Анатолій Самсонов, помічник коломенського міського прокурора:
- У цій ситуації важливо встановити, на що спрямований намір лікаря, який робить запис в амбулаторній карті пацієнта, який насправді не приходив на прийом. Якщо його мета – незаконним шляхом отримати страхові виплати за ненадану медичну послугу, його дії можуть бути кваліфіковані за ст. 159.5 КК України (шахрайство у сфері страхування) або ст. 285 КК України (зловживання посадовими повноваженнями). Намір встановлюється під час перевірки, яку проводять органи поліції за зверненням особи, чиї права та інтереси порушені. Перевірка також встановить, чи було завдано шкоди і кому саме, а також чи підпадає особа, причетна до скоєння злочину, під кримінальну відповідальність. Термін проведення перевірки – три доби, він може продовжуватися до 10 діб, або, якщо необхідні експертизи та додаткові дослідження, за погодженням з прокурором може бути збільшено до 30 діб. Рішення, прийняте за результатами перевірки, – ухвала про порушення/відмову у порушенні кримінальної справи, передачу справи в інший орган за підслідністю – у разі незгоди з ним особи, чиї інтереси були порушені, може бути оскаржене прокурору.
ЩО РОБИТИ
Пацієнтам. Залежить від їх кінцевої мети.
Топ-3 можливостей у ситуації з фальсифікацією записів в амбулаторній карті
1. Звернення до правоохоронних органів, якщо пацієнт хоче притягнути до кримінальної відповідальності винуватців, а також навести лад у системі охорони здоров'я.
2. У страхову компанію, якщо йомуДостатньо довести до відома страховиків, що вони перерахували лікувальному закладу кошти за послугу, насправді не надану.
3. У лікувальний заклад, якщо він задовольниться вибаченнями та визнанням сфальсифікованого запису недійсним.
Державі. Змінювати систему оплати праці лікарів.
Олександр Саверський:
- Ключове питання: за що ви платите? Якщо за послуги ви отримуєте зростання послуг, за душі – починають плодити душі, за пролікований випадок – пацієнт починає одужувати прямо на очах. Єдиний вихід у цій ситуації – платити за працю. Щогодини. Плюс передбачити преміальний фонд за вдоволеність пацієнтів. Якщо 100% пацієнтів задоволені якістю надання медичних послуг, лікар отримує премію до своєї зарплати. Решта систем оплати ведуть до приписок.
ЧОМУ НІ
Свій варіант відповіді, як ви зробите, якщо виявите у своїй медичній карті запис, що не відповідає дійсності, залишайте на сайті www.espresso-id.ru.
Якщо ви давно не були на прийомі у лікаря, поцікавтеся, можливо, вас все одно лікують. Як ви вчините, дізнавшись про це, вирішувати вам. Я просто домоглася того, щоб запис та діагноз, що не відповідають дійсності, у моїй карті ліквідували. Будьте здорові.
Тільки цифри
3000-3500 рублів - середній розмір штрафу у разі виявлення приписки в поліклініці. Він складається з 200% вартості відвідування спеціаліста (350-400 рублів) та 200% подушевого нормативу (для амбулаторно-поліклінічної допомоги - 1233 рубля 54 коп.).
Тільки факти
За даними однієї зі страхових компаній, найчастіше лікарі коломенських лікувальних закладів допускають такі порушення під час заповнення медичноїдокументації: відсутність запису в амбулаторній карті, невиразні записи перекрученим почерком, невідповідність діагнозів у реєстрі на оплату медичної послуги та картки, розбіжність дат.