Ускладнення при чрескостной фіксації апаратами - Остеосинтез, Ускладнення при остеосинтезі -
Ускладнення можуть спостерігатися під час проведення остеосинтезу, у процесі лікування та у віддалені терміни. При проведенні спиць можуть пошкоджуватися судини та нерви. Щоб уникнути цього, обов'язково потрібно враховувати топографію великих судин та нервів. При ускладненнях спицю необхідно вийняти та вжити заходів до зупинки кровотечі.
У процесі лікування зустрічаються такі ускладнення: запалення та нагноєння м'яких тканин в області проходження спиць, остеомієліт, реактивний та гнійний артрит, вторинне змішування уламків, парез нервів та кровотеча, пролежні шкіри від тиску частинами апарату, перелом кісткового регенерату, а також медикаментозний дермат суглобів.
Запалення м'яких тканин навколо спиць є найчастішим ускладненням (8,6 - 41,8%). Основними причинами його слід вважати опік м'яких і кісткової тканин спиці, що швидко обертається, посттравматичний набряк кінцівки, рухливість спиць, прорізування шкіри і м'яких тканин спицями при неправильному їх введенні. Прорізування тканин спицями обумовлено також конструкцією апарату і відбувається при натягу спиць за рахунок їх дугоподібного викривлення (зближення або видалення кілець). Значення має також недотримання правил асептики, що відповідає догляду за м'якими тканинами навколо спиць. Для запобігання ускладненню необхідно технічно правильно проводити спиці. Кінець спиці має бути добре заточений. Спицю слід вводити дрилем з невеликою частотою обертів та з частими зупинками. Краще здійснювати осьовий натяг спиць у процесі лікування спіцефікаторами, що мають натягуючі пристрої.
При появі запального процесу в м'яких тканинах, що оточують спиці, проводять комплексну терапію: місцеве обколюванняантибіотиками, УВЧ. Якщо протягом 2-3 днів процес не купірується, потрібно видалити спицю; перед її видаленням через здорові ділянки кінцівки вводять нову.
У місцях проходження через кістку спиці може розвинутись «спицевий» остеомієліт як результат несвоєчасного усунення запалення (4,8 — 15% випадків). Для попередження цього ускладнення слід своєчасно видалити спицю, а в необхідних випадках проводити і хірургічний розріз тканин або розтин гнійника. Розвиток остеомієліту часто супроводжується утворенням у місці введення спиці свища з гнійним відокремленим. Спостерігаються характерні клінічні ознаки запалення. На рентгенограмах зазвичай видно секвестр округлої форми або окремі дрібні секвестри по ходу колишньої спиці. Лікування хірургічне, проводять некректомію та видалення секвестрів.
При введенні спиць поблизу великих судин через тиск на їх стінку можуть розвинутися пролежні і відкрити кровотечу внаслідок введення спиць без урахування топографії судинно-нервових пучків. За наявності ускладнення слід швидко видалити спицю, що заподіяла пошкодження, вжити заходів до зупинки кровотечі (пов'язка, що давить, холод, переливання крові, вікасол та ін.). Рідше доводиться вдаватися до перев'язки судини протягом.
Під час проведення одномоментної чрескостной дистракції (понад 1 мм/сут) може розвиватися травматичний неврит. У цих випадках тимчасово припиняють дистрикцію та призначають відповідне фізіотерапевтичне та медикаментозне лікування. Однак навіть при правильному введенні спиць нерідко відзначаються ознаки часткового порушення провідності та подразнення з боку окремих нервів кінцівки. Ці явища супроводжуються нейровегетативними розладами. У більшості випадків вони швидко регресують і тільки іноді зберігаються тривалий час.час. У перші дні зазвичай буває виражений больовий синдром, іноді спостерігаються набряки, які поширюються протягом усього кінцівку.
Вивчення стану нейромоторного апарату (за допомогою електроміографії, визначення хронаксії) показує, що при використанні цього методу активніше відбувається нормалізація змін у спеціальних центрах, що забезпечують іннерваційно-субординаційні відносини у відповідних ланках опорно-рухового апарату. При рефлекторно-травматичних синдромах застосовують анальгетики, вітаміни групи В, гангліоблокатори (пахікарпін, ганглерон). У деяких випадках показані блокади вегетативних вузлів розчинами новокаїну або сумішшю гангліоблокаторів зі спазмолітиками (наприклад, пахікарпіну, платифіліну, новокаїну), антигістамінні препарати (супрастин та ін.). Поруч із показано проведення комплексу фізіотерапевтичних заходів. При рефлекторних контрактурах, крім зазначених заходів, показано седативну терапію (транквілізатори – сибазон, еленіум, тріоксазин, препарати брому).
При синдромах, пов'язаних із порушенням циркуляції тканинної рідини, та при розладі кровообігу проводять заходи, спрямовані на відновлення кровообігу – вводять серцеві засоби, судинорозширюючі препарати.
Порушення крово- та лімфообігу.
Нерідко, особливо під час лікування переломів стегнової кістки, розвивається значний набряк кінцівки. Після надання кінцівки піднесеного становища він зменшується, але не проходить. Причиною набряку можуть бути запальні явища навколо спиць, тромбофлебіт, лімфостаз, а також надто форсована дистракція. У цих випадках слід проводити поступову дистракцію, дозоване навантаження на кінцівку та лікувальну гімнастику.
Вториннеусунення уламків.
Вторинне усунення уламків виникає внаслідок недотримання техніки накладання апарату. В одних випадках зміщення уламків відбувається при недостатній їх фіксації (слабкий натяг і закріплення спиць, різьбових стрижнів, а також кілець), в інших - в результаті похибок, що допускаються в методиці позавогнищевого остеосинтезу, коли не усуваються, а, навпаки, створюються додаткові зусилля, що зміщують .
Переломи, що неправильно зрослися, можуть спостерігатися у хворих з неповністю зіставленими уламками або з неусуненим вторинним зміщенням.
Передчасне зняття апарату часто призводить до розвитку кутових деформацій. Це відбувається у тих випадках, коли регенерат має слабку механічну міцність і перевлаштування його не завершилося.
Уповільнена консолідація, незрослі переломи.
Уповільнена консолідація, незрослі переломи зустрічаються не часто (відповідно 2 - 5% і 2 - 3,4%), що пояснюється відсутністю повної репозиції уламків, неусуненим діастазом, недостатньо надійним знерухомленням уламків, малими термінами фіксації, а також відсутністю дозованої навантаження.
У тих випадках, коли для змочування серветок, що укладаються на шкіру навколо спиць, застосовують різні розчини, що дезінфікують (спиртовий розчин фурациліну та ін), нерідко розвивається медикаментозний дерматит.
При застосуванні апаратів нерідко розвиваються контрактури суглобів, що пов'язані з порушенням методики лікування. Найчастіше розвиваються контрактури колінного та гомілковостопного суглобів, особливо після оперативного подовження стегна або гомілки, на верхній кінцівці — ліктьового та променево-зап'ясткового суглобів. Для профілактики контрактур насамперед там, де можливо, не слід фіксувати суглоби, спиціпроводять по можливості не через сухожилля та сухожильні розтягування м'язів. Слід рано розпочинати заходи щодо профілактики контрактур, і насамперед ЛФК. Якщо цьому заважають окремі спиці, їх введення слід змінити.
Застосовують лікувальну фізкультуру, теплові фізіотерапевтичні процедури, призначають раннє дозоване навантаження на кінцівку. На особливу увагу заслуговує попередження контрактур у гомілковостопному суглобі, оскільки під впливом тяжкості стопа приймає звичне становище підошовного згинання. У цих випадках стопу слід утримувати в середньому за допомогою спеціально виготовлених стоутримувачів.
Еквіно-плосковальгусна деформація стопи розвивається під час подовження гомілки. Причиною розвитку цієї деформації є натяг м'язів, насамперед литкової, малогомілкової.
При перших ознаках цієї деформації проводять спиці через плюсневі кістки та п'яту. Спиці закріплюють у півкільцях, які фіксують до апарату, і прагнуть усунути деформацію.
Ускладнення після зняття апарату.
Апарат знімають після встановлення рентгенограм зрощення уламків. За два-три тижні до зняття апарату створюють умови для осьового навантаження місця зрощення уламків. Останнє досягається відгвинчуванням гайок на різьбових стрижнях таким чином, щоб апарат не перешкоджав навантаженню на стику уламків. Ця процедура сприяє органній перебудові кісткової мозолі. При подовженні сегментів кінцівки, де утворюються великі регенерати, кінцівку слід дозовано навантажувати в процесі лікування та обов'язково на його заключному етапі. Якщо цих умов не дотримуються і апарат знімається достроково, нерідко виникають повторні переломи, а при подовженні кінцівок утворюється кісткова тканина.
Особливо часто це спостерігається, коли однією остеотомією прагнуть створити регенерат довжиною від 10 до 20 см. У цих випадках утворюється порожниста «трубка», що складається з неміцної кісткової тканини та наповнена желеподібною масою. Відсутність дозованого навантаження (тренування регенерату) не призводить до органної перебудови новоствореної кісткової тканини в міцну кортикальну кістку, що має всі властиві їй риси нормальної. У цих випадках відбувається перелом регенерату та часткова втрата подовження.
Враховуючи викладене, Г. А. Ілізаров рекомендує знімати натяг в апараті поступово, протягом 2 - 3 тижнів, після зняття апарату протягом місяця не навантажувати оперовану кінцівку. Перехід до повного навантаження здійснюють поступово протягом 2-3 міс.