Вагітність та запальні захворювання кишечника

Хронічні запальні захворювання кишечника (англ. Inflammatoryboweldisease, IBD) включають хворобу Крона і неспецифічний виразковий коліт. Причини виникнення остаточно не відомі, клінічні прояви та методи терапії мають схожість.

Обидва захворювання найпоширеніші в осіб молодого репродуктивного віку. Пік захворювання посідає 20-40 років.

При запальних захворюваннях кишечника в цілому фертильність можна порівняти з фертильністю в популяції людей. Хоча, частота народження дітей менша, ніж у популяції. Це може бути як наслідком порушень у стані здоров'я, так і свідомим вибором. Ряд подружніх пар відмовляється від вагітності через страх успадкування захворювання дітьми, через страх загострення хвороби під час вагітності, через побоювання негативного впливу препаратів протягом вагітності. Проведені дослідження показують, що ймовірність успадкування хвороби становить близько 7%, якщо один із батьків має хворобу Крона та менше 7% при НЯК. Ризик успадкування зростає до 37%, якщо хворіють обоє батьків. Ризик передачі у спадок вищий у єврейській расі (7,8%), ніж у європейській (5,8%).

Які ж аутоімунні хвороби впливають на репродуктивну функцію?

Запальні захворювання кишківника, ХАІТ, ревматоїдний артит, ВКВ, васкуліти, сах/діабет.

У жінок на активній стадії хвороби зниження фертильності може бути обумовлене кількома механізмами:

Страх і небажання статевого життя (диспареунія), внаслідок больового синдрому та зниження лібідо
Активне запалення в кишечнику може призводити до запалення в маткових трубах та яєчниках. Жінки в активній стадії хвороби, а також ті, що пройшли хірургічне лікування, у групі ризику зі спайкової хвороби та трубного фактора.безпліддя.
Активне запалення кишківника може призводити до порушень менструального циклу (ановуляція, пізня овуляція, недостатність лютеїнової фази циклу, гіперпролактинемія). Як правило, досягнення ремісії хвороби призводить до покращення характеру циклу.
Активне запалення кишечника відображає стан імунної системи (аутоімунітет), що порушується мікрооточення в порожнині матки та маткових трубах, що бере участь у міграції плодового яйця, активна імунна відповідь може призводити до порушень імплантації плодового яйця та порушень формування ворсин хоріону.

Т.к. всі етапи розвитку вагітності проходять послідовно, кожен наступний етап залежить від попереднього. Порушення формування первинних ворсин хоріону надалі може стати основою плацентарної недостатності та розвитку ускладнень на пізніх термінах вагітності. Порушення ранніх етапів імплантації може стати причиною раннього невиношування вагітності (біохімічна вагітність).

Лікарські препарати, що використовуються для лікування запальних захворювань кишечника, не мають прямого впливу на жіночу репродуктивну функцію. У той час, як у чоловіків терапія сульфасалазином у 60% випадків призведе до зниження кількості та рухливості сперматозоїдів. Ефект оборотний через 2 місяці після відміни препарату.

Оптимальний період зачаття – період стійкої ремісії. Тривалість періоду ремісії перед скасуванням контрацепції не визначена, але найчастішою рекомендацією є період 3 місяці.

Якщо зачаття відбувається у стані ремісії, вагітність здебільшого протікає без ускладнень. Одне з можливих пояснень підтримки ремісії хвороби під час вагітності – релаксин – гормон, що утворюється лише під часвагітності та пригнічує функцію макрофагів, що зменшує активність фіброзу та частоту утворення спайок.

Існує теорія про зниження активності хвороби у зв'язку з даун-регуляцією імунної системи внаслідок невідповідності системи HLA матері та плода. Частота активних стадій хвороби під час вагітності була вищою при збігу матері та плода за певними локусами HLA.

Якщо зачаття відбулося в активній стадії хвороби, у 2/3 випадків висока активність зберігається всю вагітність, а у 33% випадків спостерігатиметься погіршення симптомів, що робить високим ризик ускладнень – мимовільне невиношування вагітності, передчасні пологи, внутрішньоутробна загибель плода. Активна стадія хвороби, яка не піддається терапії, може бути показанням до переривання вагітності.

За статистикою у жінок із запальними захворюваннями кишечника зафіксовано більш високу частоту народження дітей із низькою масою тіла (2500 г). Враховуючи імунні фактори, що лежать в основі розвитку захворювання, необхідно пам'ятати про високий ризик плацентарної недостатності та своєчасно проводити обстеження та профілактику. Важливим моментом є обстеження на додаткові (до основного захворювання) фактори плацентарної недостатності: мутації системи гемостазу, аутоантитіла до кардіоліпіну, ДНК, ЩЗ, гомоцистеїн.

Діагностика під час вагітності:

У вагітної жінки рівень гемоглобіну та альбуміну зменшується, ШОЕ зростає. Це нормальні фізіологічні зміни. Тому для оцінки стану здоров'я під час вагітності важливішими є клінічні, а не лабораторні дані. Рентгенологічні дослідження та МРТ під час вагітності використовують рідко. Особливо ранні терміни радіаційного впливу краще уникати.

Більшість пацієнтівпроходить обстеження за допомогою сигмоїдоскопії чи колоноскопії. Випадків передчасних пологів, спровокованих проведенням колоноскопії, не було зафіксовано.

Методи терапії:

Основним методом терапії під час вагітності є 5-аміносаліцилова кислота та її похідні – сульфасалазин та мезаламін. Препарати проникають у матково-плацентарний та плодовий кровотік лише у невеликій кількості. Застосування сульфасалазину та 5-АSА у дозах менше 3 г на день не має тератогенного ефекту та допустиме під час вагітності. На тлі терапії сульфасалазином існує ризик індукованого сульфасалазином дефіциту фолатів. Крім цього IBD у більшості випадків протікають з порушеннями процесів травлення та обміну речовин, що часто призводить до розвитку анемії (дефіцит заліза, дефіцит вітамінів) та синдрому мальабсорбції (порушення всмоктування поживних речовин) та потребує більш високого надходження фолатів та вітамінів інших груп. Дефіцит фолатів підвищує ризик вад розвитку плода, бере участь у розвитку судинних порушень (тромбофілія) і може сприяти формуванню плацентарної недостатності.

Досліджень щодо застосування імуномодуляторів (азатіоприн, 6-меркаптопурин) при запальних захворюваннях кишечника під час вагітності не проводилося. Застосування метотрексату супроводжується тератогенною дією та протипоказане під час вагітності. Жінка має скасувати метотрексат щонайменше за місяць до скасування контрацепції, чоловік – за 3 місяці.

У ряді випадків за показаннями може бути рекомендована терапія антибактеріальними препаратами: ампіцилін, цефалоспорини, еритроміцин та короткі курси метронідазолу.

Антидіарейний препарат Лоперамід не має тератогенної дії при дослідженні на тваринах. Даних протератогенну дію під час вагітності не отримано, проте його застосування під час вагітності може бути пов'язане з низькою масою новонароджених дітей та його призначення на пізніх термінах вагітності може викликати порушення роботи кишечника у новонароджених.

Показання до хірургічного лікування запальних захворювань кишечника під час вагітності ідентичні показанням поза вагітністю - перфорація, обструкція, абсцеси, кровотечі.