Васкуліт, що це таке, лікування, симптоми, причини, ознаки

васкуліт

Клінічні прояви різних васкулітів різноманітні і залежить від калібру запалених судин і виду уражених органів.

Що таке васкуліт

Васкуліти – важлива група захворювань, у яких імунні порушення захоплюють стінки кровоносних судин.

Класифікація васкулітів

Судини дрібного калібру

  • Пурпура Шенляйна-Геноха,
  • Змішана кріоглобулінемічна пурпура

Судини дрібного та середнього калібру

  • Гранулематоз Вегенера.
  • Синдром Черджа-Строс.
  • Мікроскопічний поліартеріїт

Судини середнього калібру

  • Вузликовий періартеріїт.
  • Хвороба Кавасакі

Суди крупного калібру

Васкуліт судин дрібного калібру

Уражаються венули, капіляри та артеріоли шкіри, нирок та ШКТ. Відмітна ознака захворювання - пурпура, що пальпується, злегка виступає над поверхнею шкіри і не зникає при натисканні, часто вражає нижні кінцівки. Поразка кишечника обумовлює кишкову коліку і може призвести до мелені.

Пурпура Шенляйна-Геноха часто зустрічається у дітей після вірусної чи стрептококової інфекції. Кровоносні судини уражаються відкладенням IgA-імунних комплексів. Крім пурпури, болів у животі та артралгії, до 40% пацієнтів мають ураження нирок, з прогресуванням до хронічного нефриту у 10% випадків. Зазвичай захворювання проходить саме собою, і імуносупресивної терапії в більшості випадків не потрібно.

Кріоглобуліни є комплексами Аг-АТ, які при низькій температурі преципітують (випадають в осад). На додаток до інших характернихпроявам васкулітів дрібних судин вони можуть бути асоційовані з тяжким ураженням печінки та легень. Кріоглобулінемія зустрічається у однієї третини пацієнтів з вірусним гепатитом С. Кріоглобуліни необхідно визначати у всіх пацієнтів із клінічною картиною васкуліту дрібних судин, а всіх пацієнтів із позитивним результатом слід обстежити на наявність гепатиту С.

Васкуліт судин дрібного та середнього калібру

Ці захворювання найчастіше вражають шкіру, верхні дихальні шляхи, легені та нирки. Гранулематоз Вегенера часто починається з відносно невинних симптомів, що включають синусит, виразкові зміни слизової оболонки носа, середній отит та зниження слуху (70% випадків). Інфільтрати або вузли в легенях розвиваються у 85% випадків, 80% пацієнтів мають ураження нирок з вогнищевим некротичним гломерулонефритом, який часто прогресує з результатом хронічної ниркової недостатності. Гістологічно відзначають некротизуючий васкуліт судин середнього калібру з екстравазальним гранулями. Антинейтрофільні цитоплазматичні AT (АНЦА) представлені у 80% пацієнтів, перинуклеарні АНЦА (п-АНЦА) у 20%, і, принаймні, 90% пацієнтів АНЦА-позитивні. Захворювання зазвичай лікують преднізолоном та циклофосфамідом.

Мікроскопічний поліартеріїт – варіант поліартеріїту, при якому у пацієнтів виникають легенева кровотеча та гломерулонефрит. Синдром Черджа-Стросс представлений алергічним ринітом та бронхіальною астмою. Еозинофілія, інфільтрати в легенях та шлунково-кишковому тракті відносять до проявів захворювання. До 75% пацієнтів мають пурпуру, що пальпується, або шкірні вузлики. У цьому синдромі нирки уражаються з частотою до 50% випадків. Часто потрібні імуносупресивні препарати.

Васкуліт судин середнього калібру

У пацієнтів з вузликовим періартеріїтомзазвичай спостерігають лихоманку, міалгію та артралгію. До 60% випадків супроводжується захворюванням нирок, до 40% – ураженнями серця та ШКТ (можуть призвести до інфаркту кишечника) та до 20% – ураженням ЦНС або периферичної нервової системи. Ангіографія виявляє множинні мікроаневризми судин із крововиливами та звуженням просвіту судин. Біопсія уражених тканин виявляє осередковий некроз судинних стінок. п-АНЦА позитивні у 20% випадків, а ц-АНЦА – у 10% випадків. Захворювання асоційоване з гепатитом В і при цьому має більш несприятливий прогноз. Лікування включає преднізолон та цитотоксичні препарати, плазмаферез застосовують у надзвичайних випадках. Відарабін та ІФН-α застосовують при супутньому гепатиті В.

Хвороба Кавасакі зазвичай вражає дітей, проявляється лихоманкою, кон'юнктивітом, почервонінням язика, артралгією та лімфаденопатією. Якщо захворювання не лікувати, може розвинутися коронарний артеріїт із летальним кінцем. Ацетилсаліцилова кислота та внутрішньовенне введення препаратів імуноглобулінів складають основу лікування.

Васкуліт судин великого калібру

ГКА майже виключно спостерігається у пацієнтів віком від 50 років і часто супроводжується РП. Втрата зору може статися внаслідок оклюзії центральної артерії сітківки, передньої ішемічної невропатії зорового нерва чи інфаркту в корі потиличної частки. Переміжна кульгавість і ішемія язика — симптоми, що нечасто виявляються, але вони досить характерні для захворювання. При можливості треба взяти біопсію скроневої артерії, за допомогою якої можна визначити лімфоцитарну та гігантоклітинну інфільтрацію із фрагментацією внутрішньої еластичної мембрани. Лікування преднізолону зазвичай достатньо, доза підбирається в залежності від значення ШОЕ. У поодиноких випадках необхідні іншіімуносупресивні засоби.

Артеріїт Такаясу (хвороба відсутності пульсу) зазвичай вражає молодих жінок, клінічна симптоматика яких включає лихоманку, артралгію та міалгію, а також високу ШОЕ. Для лікування застосовують преднізолон та інші імуносупресивні препарати. При ризик інфаркту міокарда можуть знадобитися черезшкірна ангіопластика або інші методи механічного відновлення кровотоку.

Демографічні дані та характер ураження органів відіграють ключову роль у постановці діагнозу. Результати загального аналізу крові часто вказують на нормоцитарну анемію, особливо за наявності системного захворювання. Необхідно ретельно контролювати концентрації сечовини та креатиніну у крові у всіх випадках, за допомогою чого можна рано ідентифікувати ураження нирок. ШОЕ і СРБ майже завжди підвищені та прийнятні для контролю активності захворювання та відповіді на лікування. Слід контролювати активність печінкових ферментів не тільки через можливий при васкуліті ураження печінки, але і через потенційні побічні ефекти лікування. Визначення АНАТ та Україна може вказувати на наявність основного захворювання сполучної тканини. Крім ревматичного захворювання, Україна може бути також позитивним у пацієнтів з ЗОШ і більш ймовірним у пацієнтів з гепатитом В. Виявляються пацієнти з наявністю як васкуліту, так і антифосфоліпідних AT. АНЦА служать більш специфічними маркерами певного васкуліту. ц-АНЦА - AT, в першу чергу спрямовані на фермент протеїназу-3. Перинуклеарний тип (п-АНЦА) найменш специфічний для цього захворювання, і ці AT спрямовані проти кількох детермінант, включаючи мієлопероксидазу, лактоферин, еластазу, катепсин G та лізоцим. ц-АНЦА також позитивні у багатьох пацієнтів з гломерулонефритом з напівмісяцями або некротичним.гломерулонефритом. АНЦА традиційно визначають методами непрямої імунофлюоресценції, проте сучасні методи ELISA зі специфічними Аг характеризуються більшою чутливістю. Необхідно виявляти кріоглобуліни. Пацієнтів слід обстежити на гепатити В та С, а також на ВІЛ-інфекцію. Низька активність компонентів комплементу С3 та С4 відповідає ВКВ, підвищена активність спостерігається при багатьох запальних захворюваннях. Рентгенографія органів грудної клітки дозволить виявити вузлики чи інфільтрати у легенях. Може знадобитися біопсія уражених тканин. Пункційна біопсія підходить для більшості уражень шкіри, але резекційна біопсія необхідна, якщо є підозра на васкуліт великих судин. Характерні ознаки лейкоцитокластичного ангіїту виявляють при захворюванні судин дрібного та середнього калібру.

Лікування залежить від діагнозу та тяжкості захворювання. Прості методи при ураженнях шкіри включають уникнення подразнення вогнищ (просторовий одяг, постільні речі і т.д.), підвищене положення ураженої області, знеболювання та прийом НПЗЗ. Основа лікування полягає в імуносупресії, в першу чергу високими дозами глюкокортикоїдів з подальшим додаванням інших імунодепресантів, включаючи циклофосфамід, азатіоприн і метотрексат. Циклоспорин та мікофенолату мофетил можна застосовувати у більш важких випадках, а плазмаферез та внутрішньовенне введення препаратів імуноглобуліну можуть бути використані також і у резистентних випадках. Різні підходи необхідні в індукційній та підтримуючій фазах лікування. У деяких пацієнтів для підтримки ремісії ефективні колхіцин чи дапсон. Нарешті, у найважчих випадках можуть знадобитися біологічні препарати. До них відносять ритуксімаб (AT проти CD20 - анти-В-лімфоцитарні) та препарати,що являють собою AT проти ФНП: інфліксімаб, адалімумаб та етанерцептр.

Патофізіологія васкуліту

Гістологічне опис ураженої судини має включати:

  • опис ушкодження судинної стінки;
  • характер запальної інфільтрації судинної стінки (наприклад, гранулематозний, негранулематозний, лейкоцитокластичний васкуліт);
  • опис репаративної відповіді (наприклад, гіпертрофія інтимів, фіброз).

Деякі ознаки (наприклад, переважаючі запальні клітини, локалізація запалення) передбачають конкретний тип васкуліту та можуть допомогти у діагностиці. Наприклад, при багатьох гострих змінах переважаючими запальними клітинами є поліморфно-ядерні нейтрофіли, при хронічних змінах – лімфоцити.

Запалення може бути сегментарним або поширюватися на всю посудину.

Лейкоцитокластичний васкуліт - гістопатологічний термін, який використовують для опису змін у судинах малого калібру. Він вказує на руйнування запальних клітин, після якого залишаються дрібні фрагменти ядер (ядерний детріт) у судинах та навколо них. Запалення буває трансмуральним, рідко – некротизуючим та негранулематозним. На ранній стадії переважають поліморфноядерні нейтрофіли, на пізній – лімфоцити. Дозвіл запалення супроводжується фіброзом та гіпертрофією інтими. Гіпертрофія інтими або формування тромбу може призводити до звуження просвіту судини та обумовлює ішемію тканини або некроз.

Причини васкуліту

Вони можуть бути спровоковані прийомом лікарських засобів або основним аутоімунним захворюванням, але причину, що часто лежить в його основі, не діагностують. Прояви різні залежно від варіантів захворювання.

Симптоми та ознаки васкуліту

Типові прояви: загальне нездужання, артралгії, нормоцитарна анемія, ураження шкіри (пурпура або некротичні виразки, що пальпується), ниркова дисфункція та неврологічні порушення (наприклад, звисання кисті та кісточки).

Розмір уражених судин допомагає визначити клінічні прояви.

Незалежно від калібру уражених судин, захворювання може починатися з ознак системного запалення (наприклад, з лихоманки, нічних потів, нездужання, анорексії, зниження маси тіла, артралгій, артриту). Деякі прояви створюють загрозу для життя та органів та потребують негайного лікування. До них відносяться альвеолярні геморагії, швидко прогресуючий гломерулонефрит, ішемія брижі, псевдотумор орбіти, що загрожує зоровому нерву (при грануломатозі Вегенера) та втрата зору у хворих з гігантоклітинним артеріїтом.

Діагностика васкуліту

Клінічне дослідження:

  • Визначення антинейтрофілів цитоплазматичних антитіл (АНЦА).
  • Біопсія.
  • Ангіографія.

Диференціальна діагностика включає лікарські реакції (антибіотики, амфетамін, похідні ріжків), інфекційні захворювання (інфікування ВІЛ, підгострий бактеріальний ендокардит), злоякісне захворювання та антифосфоліпідний синдром.

Окремо ці діагнози, крім ГКА, зустрічаються щодо рідко. Захворюваність (крім ДКА) становить 20-40 випадків на 1 млн. населення на рік. Існують значні географічні відмінності, і навіть сезонні коливання захворюваності. Останнє передбачає наявність зв'язку між ризиком розвитку ГКА, інфекційним тригером та зараженням Mycoplasma pneumoniae. ГКА найбільш характерний для осіб європеоїдної раси, порівняно з іншими васкулітами, разом узятими (близько 170 випадків на1 млн. населення на рік). Шкірні васкуліти можуть спостерігатись окремо або як частина основного системного захворювання. У кожному випадку передбачуваного васкуліту необхідно провести ретельне обстеження на поліорганну поразку.

Системний васкуліт підозрюється у таких випадках:

  • наявність ознак, характерних для васкуліту (наприклад, множинний мононеврит, лейкоцитокластичний васкуліт);
  • ішемічні прояви (наприклад, ішемічний інсульт, переміжна кульгавість, ішемія брижі) непропорційні наявним у хворого факторам ризику атеросклерозу;
  • незрозуміла комбінація симптомів, що відповідають васкуліту з боку більш як однієї системи органів (наприклад, гіпертензія, міалгії), особливо за наявності ознак системного захворювання.

Первинний васкуліт діагностують за наявністю характерних скарг, об'єктивних ознак, відповідних результатів лабораторних тестів за винятком інших причин (наприклад, вторинного васкуліту). Гістологічне дослідження виконують наскільки можна: воно допомагає уточнити діагноз.