Ведення вагітних при тазових передлежаннях плода у стаціонарі

Вагітну з тазовим передлежанням плода госпіталізують в акушерський стаціонар у 38-39 тижнів для повного обстеження, визначення терміну пологів, вибору оптимального методу розродження та підготовки до пологів.

В рамках обстеження вагітних у стаціонарі проводять наступні заходи.

▲ Вивчають анамнез пацієнтки, перенесені соматичні та гінекологічні захворювання, з'ясовують кількість та характер перебігу попередніх вагітностей та пологів.

▲ Оцінюють загальний стан вагітної, її психосоматичний статус, характер супутніх екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, акушерські ускладнення.

▲ Уточнюють термін вагітності на підставі даних анамнезу та за допомогою УЗД.

▲ Проводять зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження для встановлення різновиду тазового передлежання плода, позиції та виду, виявлення ступеня «зрілості» шийки матки до пологів, визначення цілості плодового міхура.

▲ Визначають розміри та форму, ступінь звуження тазу на підставі його вимірювань за загальноприйнятою схемою, а також залежно від розмірів попереково-крижового ромба та висоти тазу. Як об'єктивний метод дослідження з цією метою використовують рентгенпельвіометрію.

▲ За допомогою УЗД оцінюють стан плода та фетоплацентарного комплексу. На підставі даних ехографічної фетометрії роблять розрахунок гаданої маси плода, враховуючи, що при масі понад 3500 г плід при тазовому передлежанні вважають великим. За допомогою ехографії вивчають функціональний стан плода (на підставі оцінки його рухової активності, дихальних рухів та тонусу). Ехографія дозволяє також виявити аномалії розвитку плода, оцінити кількість навколоплідних вод, виявити пухлиноподібні утворення матки та придатків матки. Важливемісце у діагностиці займає плацентографія (розташування плаценти, структура плаценти, відповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності, товщина плаценти). За допомогою доплерометрії уточнюють не лише характер матково-плацентарного, плодово-плацентарного та плодового кровотоку. Ця методика у поєднанні з кольоровим допплерівським картуванням дозволяє виявити патологію пуповини та запідозрити обвивання пуповини навколо різних частин тіла плода.

Важливо встановити тип тазового передлежання плода, і навіть ступінь розгинання головки плода (рис. 21.3). При I ступеня розгинання (головка слабо розігнута) кут між хребтом та потиличною кісткою плода становить 100-110 °; при II ступеня розгинання (головка помірно розігнута) - кут 90-100 °; при III ступеня розгинання (надмірне розгинання) - кут менше 90 °. Своєчасно розпізнати розгинальний тип розташування головки і ручок плода дуже важливо, тому що при цьому можливе їх закидання в період вигнання. Доцільно також визначити підлогу плода. Плоди чоловічої статі значно гірше переносять стрес пологів. Більш точна інформація може бути отримана під час використання тривимірної ехографії або МРТ.

Для визначення реактивності серцево-судинної системи плода використовують КТГ. Метод комп'ютерної КІГ дозволяє оцінити адаптаційно-компенсаторні можливості плода та його антистресовий потенціал.

Важливим моментом ведення вагітних із тазовими передлежаннями є попередження переношування вагітності, що супроводжується порушенням морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу. Відбувається порушення основних функцій плаценти, що зумовлює «незрілість» шийки матки до пологів та підвищує ризик розвитку аномалій родової діяльності. У переношеного плода наростають явищагіпоксії. Головка плода втрачає здатність до конфігурації через щільність кісток черепа, вузькість швів і тім'ячків. Підвищується ризик травми мозку плода.

Мал. 21.3. Типи розгинання головки плода при тазовому передлежанні.

а - головка зігнута, кут більше 110 °; 6 - 1 ступінь розгинання (головка слабо розігнута), кут між хребтом і потиличною кісткою плода становить 100-110 °; - II ступінь розгинання (головка помірно розігнута) - кут 90-100 °; I-III ступінь розгинання (надмірне розгинання головки) - кут менше 90 °.

Необхідна своєчасна діагностика та відповідна терапія гестозу та ФПН. У цих випадках знижуються адаптаційно-компенсаторні можливості плода, який значно гірше зазнає родового стресу.

21.6.1. Вибір способу розродження при тазових передлежаннях плода

Після проведення обстеження в індивідуальному порядку вирішують питання про вибір способу розродження, який залежить від:

супутніх захворювань та акушерських ускладнень;
готовність організму до пологів;
стану плоду, його маси та статі;
різновиди тазового передлежання;
ступеня розгинання голови плода.

Кесарів розтин

Вибір на користь абдомінального розродження вимагає дуже обережного підходу, оскільки розширення показань до кесаревого розтину при тазових передлежаннях ще гарантією поліпшення характеру перинатальних результатів. Під час операції плід може отримати родову травму, тому що при його витягуванні застосовують прийоми, подібні до екстракції плода за тазовий кінець, які використовують при веденні пологів через природні родові шляхи. Значною мірою ризик травми плода при кесаревому перерізі збільшується принедоношеному або великому плоді, розігнутому положенні його голови, при несвоєчасному вилиття навколоплідних вод, при недостатньому операційному доступі. Крім того, збільшується також і ризик материнської захворюваності та смертності після операції.

Оптимальна частота кесаревого розтину, яка прямо взаємопов'язана зі зниженням перинатальної смертності, становить 60-70%. Слід наголосити, що в переважній більшості випадків самі по собі тазові передлежання не є показаннями до кесаревого розтину. Однак досить часто має місце поєднання з різними факторами, що ускладнюють. Зважаючи на те, що пологи при тазовому передлежанні ставляться до розряду патологічних, у цих ситуаціях суттєво ускладнюється їх перебіг та результат, що й змушує вирішувати питання на користь кесаревого розтину.

Абдомінальне розродження у плановому порядку при тазових передлежаннях навіть без супутніх ускладнень показано при:

ножному передлежанні плода;
задньому вигляді тазового передлежання;
розгинальному положенні голови плода.

Небезпеканожного предлежанияполягає в тому, що після виливу навколоплідних вод ніжки, а потім сідниці і тулуб плода починають швидко просуватися вперед по родовому каналу при ще недостатньо згладженій і розкритій шийці матки. При цьому головка плода як більш щільна і більша частина не в змозі пройти через недостатньо розкриту або спазмовану шийку, що призводить до асфіксії і травми плода або до його смерті. Крім того, при спробі вилучення головки, що затрималася, може статися розрив шийки матки або нижнього сегмента.

Під час пологів вихіднерозгинальне становище головище більше посилюється, порушується біомеханізм пологів, що призводить до травми плода (ураження шийноговідділу хребта, розрив палатки мозочка, мозкові крововиливи, утворення субдуральних гематом).

При задньому вигляді тазового предлежаниятакож порушується біомеханізм пологів, оскільки перенісся упирається в лобковий симфіз (при зігнутій голові), а при розгинанні голови над симфізом затримується підборіддя і головка повинна народитися в стані крайнього розгинання (рис. 21.4) . Ці обставини призводять до суттєвого уповільнення перебігу другого періоду пологів і як наслідок — асфіксії, травми плода і навіть його смерті.

Слід заздалегідь визначити групу вагітних з тазовими передлежаннями плода, у яких є показання для виконання кесаревого розтину в плановому порядку. До цих показань відносять:

анатомічно вузький таз та аномальні форми тазу;
розгинальне становище голови плода;
ножне передлежання плода;
задній вид тазового передлежання плода;
змішане сідничне передлежання у первородящих;
маса плоду понад 3500 або менше 2000 г;
передлежання плаценти та низьке її розташування;
рубцеві зміни шийки матки, піхви та промежини;
усунення сечостатевих та кишково-статевих нориць в анамнезі;
виражене варикозне розширення вен в області піхви та вульви;
гемолітична хвороба плода;
затримка розвитку плода;
виражена ФПН (субкомпенсована чи компенсована форма);
тяжкі супутні екстрагенітальні захворювання;
міома матки великих розмірів;
аномалії розвитку матки;
відсутність біологічної готовності організму до пологів при доношеній вагітності;
• відсутність ефекту від підготовки шийки матки до пологів;
• переношування вагітності у поєднанні з"незрілої" шийкою матки;
вік первісної старше 30 років;
обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування, народження хворої травмованої дитини, передчасні пологи зі смертю новонароджених, мертвіння);
настання цієї вагітності після застосування методів допоміжної репродукції.

Мал. 21.4. Затримка підборіддя плода над лобковим симфізом при задньому вигляді тазового предлежания.

Перележання мошонки плода.Дотик при вагінальному дослідженні, механічне подразнення, що виникає при просуванні плода, народження мошонки при високорозташованих сідницях і ніжках, термічне і больове подразнення викликають передчасне дихання і аспірацію навколоплідними водами, які. Відзначено, що у хлопчиків, народжених у тазовому передлежанні через природні родові шляхи, згодом часто має місце безпліддя через травму яєчок під час пологів. На жаль, при тазових передлежання не завжди вдається до пологів достовірно визначити стать плода за допомогою ехографії. Проте, якщо виявлено плід чоловічої статі та є інші обтяжливі обставини при тазових передлежаннях, то доцільно вирішити питання про розродження шляхом кесаревого розтину в плановому порядку. У разі ведення пологів через природні родові шляхи слід уникати тривалого перебігу другого періоду пологів. Необхідно по можливості швидко та дбайливо витягти плід з подальшим наданням відповідної допомоги новонародженому.

Чи не знайшли те, що шукали? Скористайтеся пошуком гугл на сайті: