Відновлення безперервності товстої кишки у хворих з колостомою
Турутін А.Д., Різдвяним А.І., Ігуменов А.В., Курбатов Н.М.
На сучасному етапі хірургічного лікування різних захворювань товстої кишки є певні успіхи, проте часто ще доводиться закінчувати радикальну операцію накладенням протиприродного заднього проходу, або колостоми.
Однак результати відновлювальних операцій після закриття навіть таких, здавалося б, простих типів колостом, якими є пристіночна, петлева і двоствольна колостома на роздільній петлі, не можуть задовольнити нині колопроктологів. Так, за даними Воробйова Г.І. із співавт. (1991), Саламова К.М. із співавт. (2001), Kunin N. et al., (1992), Parker S. L. et al. (1997) частота нагноєння рани досягає 35-50%, неспроможності швів анастомозу з формуванням свища - 20-23%, а в окремих спостереженнях ці операції призводять до летальних наслідків, що становлять 1-4%.
У хворих з одноствольною кінцевою колостомою після операції Гартмана для відновлення безперервності товстої кишки потрібна складніша в клінічній практиці пластична операція. У літературі є повідомлення, присвячені цьому питанню (Ханевич М.Д. з співавт., 1998; Трапезніков Н.М., Аксель Є.М., 1997; Flue М. et al., 1997).
Все це вказує на актуальність цієї проблеми та зумовлює необхідність наукових пошуків з метою покращення результатів відновлювальних операцій у хворих із різними типами колостом.
За період з 1993 по 2003 рік у відділенні колопроктології проведено відновлення безперервності товстої кишки у 283 хворих із різними типами колостоми. Чоловіків було 176, жінок –107. Вік хворих віком від 18 до 70 років.
Показаннями до накладення колостоми були різні захворювання та травми товстої кишки. Найбільшу групу становили 213хворих із злоякісними пухлинами товстої кишки (табл.1). При цьому пристінкова та петльова колостоми були сформовані у 63 хворих (1-я група), двоствольна роздільна колостома після резекції сегмента ободової кишки - у 73 (2-я група), одноствольна (кінцева) колостома після операції Гартмана - у 147 хворих (3 -я група).
Таблиця 1. Характер захворювання та тип сформованої колостоми
| Перенесені захворювання |
Рак товстої кишки
Травми товстої кишки
дивертикулез товстої кишки НЯК та хвороба
Терміни відновлення кишкової прохідності коливалися від 1 місяця. до 4 років після накладання колостоми та залежали від загального стану хворих, відсутності рецидиву захворювання, наявності периколостомічних ускладнень та запальних процесів у черевній порожнині.
У підготовці товстої кишки до операції, не використовуючи антибіотики, особливу увагу приділяли механічному очищенню відділу ободової кишки, що приводить, і адаптації відключеного сегмента. Незалежно від методу закриття та типу колостоми при виконанні операції велике значення надавали первинному ушиванню стоми та послідовності етапів виконання реконструктивно-відновної операції.
Для забезпечення відновлювальних операцій у хворих з різними видами колостом ми використовували епідуральну анестезію, подовжену післяопераційному періоді, у поєднанні з внутрішньовенною інтраопераційною інфузією дипривану або каліпсола. Вона сприяє ранньому пробудженню хворих, забезпечує адекватне знеболювання, нормалізує моторику органів шлунково-кишкового тракту,тим самим створюючи сприятливі умови для загоєння реконструктивного анастомозу. На тлі раціональної передопераційної підготовки та патогенетично обґрунтованої терапії вона забезпечує гладкий перебіг операції та післяопераційного періоду.
При виконанні відновної операції у хворих 1-ї та 2-ї груп використовували як позачеревний, так і внутрішньочеревний методи закриття стоми. Результати таких операцій були такими. З 136 оперованих цих груп післяопераційний період протікав гладко у 113. У 23 хворих спостерігали різні ускладнення, переважно нагноєння рани черевної стінки на місці колишньої колостоми - у 18 хворих (13,2%) і неспроможність швів анастомозу з формуванням товстокишкового 3,7%). При цьому у всіх хворих нориці надалі закрилися після консервативного лікування. Летальних результатів у групах був.
При аналізі частоти та характеру післяопераційних ускладнень залежно від методу закриття колостоми нами встановлено незаперечну перевагу внутрішньочеревного методу закриття стоми порівняно з позачеревним (табл. 2).
Табл. 2 Методи закриття колостоми та види ускладнень
Так, при позачеревному способі закриття нагноєння рани спостерігали у 22,2%, а неспроможність швів - у 11,1% оперованих. Незважаючи на те, що внутрішньочеревний метод частіше застосовували у хворих з різними періколостоміческімі ускладненнями, нагноєння рани в післяопераційному періоді було лише у 10% хворих, тобто. зустрічалося майже в 3 рази рідше, а неспроможність швів анастомозу з формуванням нориці - у 1%, або більше у 10 разів рідше в порівнянні з позаочеревинним методомзакриття. Позаочеревинний метод закриття колостоми може бути рекомендований для лікування хворих з пристінковою або петльовою колостомою за наявності плоскої податливої шпори і відсутності виражених рубцевих змін в тканинах, що оточують стому.
У хворих з одноствольною (кінцевою) колостомою, які перенесли резекцію кишки на кшталт Гартмана, відновлення безперервності товстої кишки зазвичай потрібна пластична реконструктивна операція. Складність такої операції обумовлена вираженістю рубцово-спайкового процесу в черевній порожнині, малому тазі, іноді значним діастазом відрізків товстої кишки, а також наявністю короткої кукси прямої кишки, що знаходиться під тазовою очеревиною.
Оптимальним терміном реконструктивної операції у хворих цієї групи слід вважати 6-12 місяців. після радикальної операції. Цей термін необхідний відновлення сил хворого після першої операції та ліквідації запальних процесів у черевній порожнині та малому тазу, які нерідко супроводжують радикальним операціям.
Вибір колопластичного методу відновлення безперервності товстої кишки після операції Гартмана залежав від довжини відключеної кишки та вираженості запального процесу у малому тазі. При правильній мобілізації ободової кишки майже завжди вдається виконати більш фізіологічну та менш травматичну колопластику.
Найбільш грізним ускладненням після реконструктивної операції є неспроможність швів анастомозу, що ми спостерігали у 12 хворих (8,2%). При цьому для лікування перитоніту, що виник, були здійснені екстрена релапаротомія, дренування черевної порожнини і формуванням проксимальної колостоми. Померли після реконструктивної операції 6 хворих (4,0%): від профузної кровотечі з гострих виразок шлунка, від тромбоемболії легеневої артерії;прогресуючого перитоніту внаслідок неспроможності швів анастомозу
- При закритті пристінкової, петльової та двоствольної (після резекції сегмента ободової кишки) колостом оптимальним терміном відновлювальної операції слід вважати 2-4 міс. після накладання колостоми
- Методом вибору для анестезіологічного забезпечення відновлювальних операцій на товстій кишці та післяопераційного ведення пацієнтів є продовжена епідуральна анестезія місцевими анестетиками та наркотичними аналгетиками з використанням внутрішньовенних препаратів каліпсу або дипривану на фоні штучної вентиляції легень.
- У хворих з двоствольною колостомою при відновленні товстокишкової прохідності перевагу слід віддавати внутрішньочеревному методу, оскільки він радикальніший і дає меншу кількість післяопераційних ускладнень.
- Позаочеревинний метод закриття стоми може бути рекомендований при неускладнених пристінкових або петлевих колостомах за умови відсутності рубцевих змін в тканинах, що оточують стому.
- Для відновлення безперервності товстої кишки у хворих з одноствольною колостомою після операції Гартмана потрібна реконструктивна пластична операція, яку слід виконувати не раніше ніж 6 місяців. після радикальної операції та повного стихання запальних процесів у черевній порожнині та малому тазі.
- При виборі методу реконструктивно-відновної операції перевагу слід надати різним варіантам колопластики.