Використання контактних лінз у лікуванні захворювань рогівки.

Є.Г. Рибакова, Г.Б. Єгорова НДІ очних хвороб РАМН

Лікувальний ефект терапевтичних контактних лінз

Нову еру в лікуванні захворювань рогівки відкрило винахід гідрофільнихм'яких КЛ(МКЛ), лікувальна дія яких складається з наступних компонентів [24]:

• МКЛ усувають больовий синдром. Механізм аналгетичного ефекту КЛ полягає у зменшенні контакту кон'юнктиви повік з пошкодженою рогівкою при миготінні, а також в обмеженні формування бульозних змін рогівки.

• МКЛ сприяють епітелізації рогівки, зменшуючи зміщення ніжно прикріплених до базальної мембрани епітеліальних клітин, головним чином, за рахунок механічного захисту поверхні рогівки від травмуючої дії повік та екзогенної травми.

• МКЛ допомагають зберігати властиву рогівці вологість за рахунок зменшення випаровування вологи з поверхні рогівки. При застосуванні високогідрофільних КЛ створюється додатковий водний резервуар.

• МКЛ забезпечують механічний захист поверхні рогівки при трихіазі повік, а також після опіків та травм, запобігаючи розвитку корнео-пальпебральних зрощень.

На відміну від коригувальних КЛ, підвищення гостроти зору не є головним та обов'язковим ефектом застосування лікувальних КЛ. Однак у ряді випадків лікувальні МКЛ підвищують гостроту зору внаслідок зменшення набряку та корекції неправильного астигматизму рогівки.

Особливості параметрів лікувальних КЛ

Як відомо, КЛ у тому чи іншою мірою впливають на нормальні фізіологічні процеси рогівки, викликаючи її гіпоксію, надаючи легку подразнювальну дію на рогівку та кон'юнктиву, змінюючи нормальну структуру та стабільність слізної плівки.Терапевтичні КЛ для лікування пошкодженої рогівки, як правило, використовуються в режимі тривалого (без зняття на ніч) носіння, що визначає особливі вимоги до газопроникності, якості виготовлення та параметрів таких КЛ.

Для зниження травмуючої (подразнюючої) механічної дії КЛ на пошкоджену рогівку та поліпшення її епітелізації під лінзою допускається зменшення рухливості КЛ на оці - підбір КЛ з так званою "щільною" або "крутою" посадкою. Надходження кисню та води здійснюється в цих випадках через КЛ, при цьому така посадка КЛ не впливає на товщину слізного шару під КЛ.

Параметри терапевтичних КЛ у більшості випадків відрізняються від таких традиційних коригувальних КЛ та їх вибір залежить від характеру, ступеня та площі ушкодження тканин ока [6]. Більший діаметр терапевтичних КЛ (15,0-20,5 мм) обумовлений необхідністю стабільного положення КЛ на рогівці, особливо у випадках вираженої асферичності рогівки внаслідок травми або патологічного процесу, при використанні КЛ для лікування та профілактики корнео-пальпебральних зрощень [16], а також для усунення післяопераційного ускладнення трабекулектомії - надлишкової фільтрації внутрішньоочної рідини [14].

Однією з важливих особливостей призначення лікувальних КЛ є необхідність поєднання контактної корекції з інстиляціями препаратів (антисептичних, регенеруючих, гіпотензивних) – аналогів сльози.

В останні роки з'явилися повідомлення про успішне використання для лікувальних цілей контактних лінз планової заміни (Acuvue, Johnson & Johnson SeeQuence, Bausch & Lomb Precision UV, Pilkington Barnes Hind) зі стандартними параметрами коригувальних КЛ [10,25,28].

У ряді робіт останніх років дано високу оцінку застосування лікувальних КЛз колагену [22]. Загалом лікувальний ефект колагенових КЛ можна порівняти з ефектом гідрофільних КЛ, проте ризик розвитку ускладнень при використанні колагенових КЛ незначний внаслідок швидкого (протягом 24-30 годин) розчинення колагену. У той самий час швидка розчинність колагену обмежує його застосування при тривалих хронічних дефектах рогівки.

Ефективність контактних лінз у лікуванні захворювань рогівки

У літературі представлені дані про застосування лікувальних КЛ при різних захворюваннях рогівки: дистрофіях Райса-Бюклера, Меесмана-Вилке, плямистої та ґратчастої дистрофії, бульозної кератопатії, синдромі Тайджесона, нитчастому кератиті. У цій роботі ефективність та особливості застосування КЛ при різних захворюваннях рогівки розглядаються відповідно до класифікації R.Thoft [30], який виділив такіосновні групи захворювань рогівки, для лікування яких можливе призначення КЛ:первинні дистрофії рогівки; вторинні ураження рогівки внаслідок травм; вірусні захворювання; ураження рогівки імунної природи; вторинні дистрофії рогівки внаслідок ушкодження ендотелію.

Первинні дистрофії рогівки

Застосування МКЛ при первинних епітеліальних дистрофіях рогівки, до яких належать дистрофія Меесмана, Райса-Бюклера, дистрофія при синдромі Когана та рецидивні ерозії, необхідне для усунення т.зв. корнеального синдрому [25,31]. Досліджено ефективність призначення МКЛ при епітеліальних змінах рогівки, що виникли після виробленої вітректомії, у пацієнтів з діабетом. У цих випадках спостерігається особлива вразливість епітелію рогівки, після операції виявляється тенденція до відшарування епітелію від строми. Електронна мікроскопія показує потовщення базальної мембрани та формуваннярозриву між базальною мембраною та стромою, що призводить до виникнення та рецидивування епітеліального дефекту рогівки. Тому післяопераційне призначення МКЛ стабілізує стан епітелію та сприяє загоєнню рогівки.

Травматичні ушкодження рогівки

Десцеметоцеле, які довго не гояться ерозії рогівки, а також її перфорації можуть розвинутися при місцевому лікуванні рогівки стероїдними препаратами, як післяопераційні ускладнення кераторефракційної хірургії та екстракції катаракти. У таких випадках бандажна КЛ може призначатися разом із місцевим застосуванням різних медикаментозних препаратів [26,27]. Експериментальні дослідження концентрацій антибіотиків у рогівці кроликів після інстиляцій у поєднанні із застосуванням лікувальної КЛ свідчать про те, що МКЛ не перешкоджають надходженню препарату до рогівкової тканини та сприяють створенню в ній вищої концентрації препарату [18].

Ефективність застосування КЛ при перфораціях рогівки значною мірою залежить від розміру дефекту рогівки. Найкращі результати (формування передньої камери, мінімальний набряк та повне загоєння рогівки) досягнуто при тривалому безперервному застосуванні високогідрофільних КЛ при невеликих перфораціях рогівки [21].

Особливу групу травматичних ушкоджень рогівки, у яких часом доцільно призначення МКЛ, становлять хімічні і термічні опіки очей. МКЛ у цих випадках є не лише штучною пов'язкою для рогівки, а й засобом введення протиопікових препаратів [2]. Навіть легке хімічне ушкодження рогівки супроводжується втратою епітеліальних клітин. Експериментальні дослідження підтверджують епітелізуючу функцію КЛ при застосуванні після лужного опіку рогівки кролика [13]. Уздебільшого легке хімічне пошкодження рогівки не вимагає призначення КЛ. Застосування КЛ показано при уповільненому загоєнні епітеліального дефекту та його рецидивуванні, проте призначення КЛ у цих випадках призводить лише до тимчасового покращення стану рогівки.

Вірусні захворювання рогівки

Вторинні дистрофії рогівки

Як відомо, основною причиною розвитку бульозної кератопатії є порушення функції ендотелію, що призводить до розвитку хронічного набряку рогівки, порушення цілісності епітелію, формування епітеліальних бульбашок, розтин яких і травматизація нервових закінчень рогівки викликають різкий больовий синдром. МКЛ, виконуючи роль додаткового прекорнеального захисного шару, редукує бульозні зміни рогівки, захищає нервові закінчення від екзогенної травми, суттєво (у 90-100% випадків) зменшує суб'єктивні прояви бульозної кератопатії: біль, сльозотеча, світлобоязнь, блефароспаз2 (Рис. 1).

Мал. 1. Лікувальна контактна лінза на оці з епітеліально-ендотеліальною дистрофією рогівки

У ряді випадків МКЛ застосовують у комбінації з нетрансплантаційними методиками хірургічного лікування бульозної кератопатії, до яких відноситься діатермокератопластика (з подальшим використанням лікувальної МКЛ) [5].

Ушкодження рогівки імунної етіології

Призначення КЛ у цій групі пошкоджень рогівки, до яких належать патологічні зміни рогівки при синдромах Стівена-Джонсона, Лайєла, Шегрена, складніше, ніж при ерозіях рогівки або бульозної кератопатії. У цих випадках, як правило, спостерігається поєднане пошкодження рогівки, кон'юнктиви, а часто і сльозопродукції, що підвищує ризик розвитку ускладнень при застосуванні КЛ. Зменшити ризик можливихускладнень при так званому синдромі сухих очей дозволяють призначення високогідрофільних КЛ та ЖГКЛ у поєднанні з інстиляціями аналогів сльози, а також модифікація параметрів КЛ: збільшення діаметра, покращення дизайну краю.

Ускладнення, що виникають при застосуванні лікувальних КЛ

При застосуванні КЛ з лікувальною метою можлива поява або посилення ін'єкції кон'юнктиви, набряку та васкуляризації рогівки, які можуть свідчити про неправильний підбір, незадовільну адаптацію або втрату КЛ. Стромальний набряк та васкуляризація рогівки, як правило, виникають після тривалого носіння КЛ і в більшості випадків не вимагають її скасування. При цьому васкуляризація рогівки у ряді випадків є додатковим позитивним фактором загоєння рогівки (рис.2). Тривале застосування терапевтичних КЛ, особливо у пацієнтів зі зниженою сльозопродукцією, призводить до появи відкладень на поверхні КЛ, які можуть спричинити дискомфорт, додаткове пошкодження рогівки та вимагають заміни КЛ.

Мал. 2. Васкуляризація рогівки при носінні м'яких контактних лінз

Стерильний інфільтрат рогівки, стерильний гіпопіон та бактеріальна виразка рогівки можуть викликати серйозні патологічні зміни ока та класифікуються як важкі ускладнення (рис. 3).

Мал. 3. Інфільтрати рогівки на фоні носіння лікувальної контактної лінзи

Хоча стерильні інфільтрат та гіпопіон зникають без наслідків протягом декількох днів (іноді тижнів) без спеціального лікування, ці ускладнення не завжди відрізняються від інфекційних процесів. Тому при їх появі рекомендується видалення КЛ та проведення мікробіологічного аналізу лінзи та кон'юнктиви ока. Найбільш грізним ускладненням є бактеріальна виразка рогівки, ризик виникненняякої при застосуванні лікувальної КЛ, особливо при режимі рідкісного зняття та заміни КЛ, істотно вище, ніж при використанні коригувальних та косметичних КЛ. Основною профілактикою можливих ускладнень при використанні КЛ із лікувальною метою є частий та регулярний контроль стану ока.