Вірусний енцефаліт
Випадки енцефаліту, які вимагають участі нейрохірурга, зазвичай пов'язані із змінами на томограмах, характерними для об'ємних утворень. У багатьох випадках допомагає проведення біопсії. Іноді, при ГЦФ, може знадобитися шунтування. У цьому розділі обговорюються:
• геморагічний вірусний енцефаліт з переважним ураженням скроневих часток • для остаточного діагнозу потрібне проведення біопсії • оптимальне лікування: раннє призначення внутрішньовенного ацикловіру
Герпетичний енцефаліт (ГЕ)викликається вірусом простого герпесу (ВПГ). Він викликає гострий, геморагічний, некротичний енцефаліт із набряком. Є схильність до скроневих, лобно-орбітальних часток та лімбічної системи.
Частота ГЕ: 1 випадок на 750 000-1 млн осіб/рік. Рівномірний розподіл між % і &, усіма расами і віками (33% випадків припадає на дітей віком від 6 міс до 18 років) і х року.
При первинному огляді часто спостерігається сплутаність та порушення орієнтації, розвиток коматозного стану х кількох д. Ознаки у дорослих див. табл. 9-16, у дітей – у табл. 9-17. Інші симптоми включають Г/Б.
Табл. 9-16. Клінічні прояви у дорослих
Діагноз часто ставиться на підставі анамнезу, даних ЦСР та МРТ. Лікування слід розпочати якнайшвидше, не чекаючи результатів біопсії, до розвитку коматозного стану.
ЦСЖ:лейкоцитоз (в основному моноцити), еритроцити 500-1000/мм3, (NB: у 3% випадків немає плеоцитозу), у білка істотно зростає в міру прогресування захворювання. Антитіла до ВПГ можна виявити ЦСЖ тільки через ≈14 д; тому вони можуть бути корисними для ранньої діагностики.
ЕЕГ:періодичні латералізовані епілептиформні розряди (трифазні високоамплітудні розряди кожні кілька секунд) зазвичай зі скроневої частки. ЕЕГ може суттєво змінюватися протягом кількох днів (що нехарактерно для інших захворювань, що нагадують ГЕ).
КТ:набряк переважно локалізується у скроневих частках (за наявності вогнищ крововиливів прогноз гірший). В одному огляді початкова КТ у 38% випадків була нормальною. Крововиливи спостерігалися лише у 12% випадків спочатку змінених КТ.
МРТ:більш чутлива, ніж КТ62, набряк має високий сигнал в режимі Т2, в основному в скроневій частці, з деяким поширенням через щілину вільвієву («транссильвієвий ознака»), особливо підозрілий на ГЕ, якщо має двосторонній характер . Слід диференціювати від інфаркту СМА (який також може поширюватися на щілину сильвія), який має характерне поширення, що відповідає артеріальному кровопостачанню. КУ не спостерігається раніше 2-й тиж.
Сканування з технецієм:локалізація процесу у скроневих частках.
Біопсія мозку:може бути помилково негативною
A. показання: використовується у сумнівних випадках. Може не знадобитися в тих випадках, коли у хворого є лихоманка, енцефалопатія, відповідні зміни ЦСЖ, осередкова неврологічна симптоматика (фокальні напади, геміпарез, парези ЧМН) та підтвердження хоча б одним з наступних методів: осередкові зміни ЕЕГ, КТ техніцієм
B. біопсію слід зробити протягом ≤48 годин після початку застосування ацикловіру (інакше вона може бути хибно негативною)
C. доцільним місцем є передньо-нижній відділ скроневої частки 1. бік для біопсії вибирають на підставі найбільш виражених змін:клінічне залучення (напр., фокальні напади), ЕЕГ та/або дані нейровізуалізації 2. шматочок тканини 10х10х5 мм з глибини передньої частини нижньої скроневої звивини БЕЗ ЯКОГО-Б ТО НІ БУЛО ЗАСТОСУВАННЯ КОАГУЛЯЦІЇ з боку забираного зразка тканини (мозкову поверхню розсікають лезом #11, потім коагулируют пиальну поверхню, але не на 3). другий зразок тканини беруть глибше поверхневого зразка за допомогою фенестрованих гіпофізарних біопсійних кусачок
D. виділення вірусу є найбільш специфічним (100%) та чутливим (96-97%) тестом при ГЕ. Інші ознаки (не настільки достовірні): периваскулярні манжетки, лімфоцитарна інфільтрація, геморагічні некрози, нейронофагія, внутрішньоядерні включення (є 50% випадків)
E. якщо є можливість проведення електронної мікроскопії або імуногістофлуоресценції, то у 70% випадків діагноз може бути поставлений х ≈3 год після біопсії
F. поводження зі зразком для біопсії: 1. тканину для гістологічного дослідження не слід поміщати у рідину 2. тканину для електронної мікроскопії помістіть у глутаралдегід 3. тканину для остаточної біопсії помістіть у формалін 4. тканину для посіву помістіть у стерильний контейнер та направте прямо у вірусологічну лабораторію. Якщо лабораторію закрито, тканину можна: a. зберігати у звичайному холодильнику аж до 24 год. помістити в морозильник -70ºС на необмежений час (вірус залишається життєздатним до 5 років) c. НЕ СЛІД поміщати у звичайний морозильник (може знищити вірус) посівам потрібно щонайменше тижнів для того, щоб стати позитивними посіви перевіряють протягом 3 тижнів до того, як визнати їх негативними
G. результати біопсії: у 432 випадках біопсії, відповідноз вищенаведеними критеріями, у 45% було виявлено ГЕ, у 22% випадків виявлено інші захворювання (напр., судинне ураження, інші вірусні інфекції, надниркова лейкодистрофія, бактеріальна інфекція тощо) та у 33% діагноз не було встановлено
Загальні підтримуючі заходи: контроль підвищеного внаслідок набряку ВЧД включає: підвищене положення ліжка, манітол, гіпервентиляція (ефективність дексаметазону не доведена). Для профілактики нападів використовується фенітоїн.
L Дорослі: 30 мг/кг/д, поділені на дози на кожні 8 годин у хв об'ємі 100 мл внутрішньовенного розчину протягом 1 години (попередження: таке навантаження рідиною може бути небезпечним, особливо у зв'язку з наявністю набряку мозку) на 14-21 д (у деяких випадках рецидиви були описані вже через 10 д від початку лікування).
L Діти 6 міс: 500 мг/м2 в/в кожні 8 год протягом 10 д.
L Новонароджені: 10 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин протягом 10 днів.
NB: на даний час препаратом вибору є ацикловір.
L Дорослі: 15 мг/кг/д (концентрація не більше 0,7 мг/мл) у в/в розчині на вибір протягом 12 год/д протягом 10 д.>
Фактори, що впливають на летальність протягом 6 місяців при лікуванні ацикловіром:
• вік (6% у віці 30 років) • показник ШКГ у момент початку лікування (25% при ШКГ≤10; 0% при ШКГ >10) • тривалість захворювання до початку лікування (0% на початку лікування х4 д; 35% - після 4 д)
Зі всіх хірургічних інструментів можна скласти набори, які дозволять виконувати типові хірургічні. На інструментальному столику операційної сестри мають " сполучні інструменти " - тобто. ті, якими працює тільки операційна сестра: ножиці, пінцетанатомічний малий та д.
Для безпомилкової інтерпретації змін при аналізі ЕКГ необхідно дотримуватись наведеної нижче схеми її розшифрування.
"Ангіосаркома" - збірний термін, що поєднує групу злоякісних пухлин з елементів стінки кровоносних (гемангіосаркома) або лімфатичних (лімфангіосаркома) судин. До них відносяться залежно від елементів судинної стінки: ангіоендотеліоми, ангіоперицит.
Для зручності опису особливостей рельєфу чи локалізації патологічних процесів умовно розрізняють 5 поверхонь коронки зуба.
Кожен атом має деяке число електронів. Вступаючи в хімічні реакції, атоми віддають, набувають, або узагальнюють електрони, досягаючи найбільш стійкої електронної конфігурації. Найбільш стійкою виявляється конфігурація з найнижчою енергією (як в атомах шляхетних газів).