Вивчення мікроциркуляції у хворих на облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок

Методологія флоуметрії, 1997 стор.55-62.

Вивчення мікроциркуляції у хворих на облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок.

Козаков Ю.І., Бобков В.В.

Україна, Державна Медична Академія, м. Тверь

Периферичні артеріальні захворювання нижніх кінцівок проявляються кульгавістю, що перемежується, болем у спокої або ішемічними виразками. У клінічній практиці для визначення рівня артеріальної оклюзії і ступеня тяжкості ішемії кінцівки використовуються різні неінвазивні методи: ультразвукова доплерографія, плетизмографія, реовазографія та ін. Ці методики дозволяють оцінити стан магістрального та колатерального кровообігу, проте, вони не дають ніякої інформації відіграє важливу роль у патогенезі ішемії облітеруючих захворювань артерій. Неспроможність капілярного кровообігу є одним із провідних факторів у розвитку грубих трофічних порушень у пацієнтів з декомпенсацією колатерального кровотоку. Понад те, до нашого часу залишається не оціненої роль микроциркуляторных розладів у ефективності реконструктивних втручань на артеріях нижніх кінцівок. Очевидно, що пацієнти з важкими багатоповерховими оклюзіями навіть після реконструкції магістральних артерій складають групу ризику розвитку тромбозу шунту в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах. Яке значення мікроциркуляції у розвитку даного ускладнення? Чи потребують такі пацієнти постійного контролю стану мікроциркуляції та періодичної її корекції? Для вирішення цих та інших питань потрібне широке клінічне застосування методів оцінки мікроциркуляції.

Способи вивчення локального шкірного кровотоку включають радіоізотопнерозподіл або метод кліренсу, флюоресцентну ангіографію, теплобачення, черезшкірний вимір насичення крові киснем та прижиттєву мікроскопію з використанням та без використання флюоресцентних фарб. Проте, їх застосування залишається обмеженим і трудомістким, а результати часто мало інформативні. Введення в практику гелій-неонової лазер-доплер флоуметрії уможливило проводити безпосередню оцінку локальної мікроциркуляції шкіри за величиною потоку крові просто, неінвазивно і не витрачаючи багато часу на дослідження. Незважаючи на деякі методологічні проблеми, такі як неможливість вимірювання точної кількості судин у зоні дослідження та відсутність впевненості від яких саме судин та на якому протязі приймаються сигнали, метод набув великої популярності при оцінці шкірної мікроциркуляції.

Вивчення капілярної перфузії шкіри проводиться за допомогою апарату BLF-21 TRANSONIC SYSTEMS (USA). Проведено дослідження мікроциркуляції у 62 хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок і у 10 - хворих на цукровий діабет, ускладненим ангіопатією у поєднанні з облітеруючим атеросклерозом. 29 осіб мали II стадію захворювання, 33 – III-IV (класифікація Fontane). Серед них у 29 хворих проведено порівняльні дослідження мікроциркуляції до та після реконструктивних та паліативних операцій. Контрольна група – 15 здорових осіб.

Дослідження проводиться у ізольованому приміщенні. Після 20-хвилинної адаптації при температурі 20 o С у положенні лежачи на спині накладається нашкірний датчик на тильну поверхню великого пальця стопи. Фіксується вихідний (базальний) кровотік протягом трьох хвилин, що дозволяє надалі, після усереднення даних, уникнути впливу дихальних рухів тастахостичних коливань на кінцевий результат При цьому встановлена константа часу 0.1 секунд дає можливість досліднику спостерігати за змінами процесів мікроциркуляції в реальному масштабі часу.

Для оцінки регуляції шкірного кровотоку проводиться ряд функціональних тестів, оскільки найбільший інтерес представляє не вихідна капілярна перфузія, а здатність мікроциркуляторного русла реагувати на ті чи інші впливи:

тест реактивної постоклюзійної гіперемії;
проба Вальсальви;
позиційна проба.

Тест реактивної постоклюзійної гіпереміїполягає в реєстрації шкірного кровотоку після 3х хвилин оклюзії судин. Випробуваному накладається манжета і тиск нагнітається 250 мм рт. ст. Спірним досі залишається питання місця накладання манжети: нижня третина гомілки чи середня третина стегна. Оптимальною зоною, на нашу думку, є середня третина стегна, так як в даному випадку гіперемія, що реєструється, відображає не тільки ішемію шкіри стопи, але і м'язів гомілки. Крім того, у хворих з III-IV стадією захворювання через болючість м'язів гомілки не завжди вдається накласти манжету на цьому рівні. Після нагнітання тиску записується біологічний нуль, що представляє частину випадкового доплерівського сигналу, який реєструється навіть при повній оклюзії артеріальної. Потім знімається оклюзія та фіксується перфузія під час реактивної гіперемії.

Проба Вальсальви- активація судинозвужувальних центрів симпатичної нервової системи при затримці дихання протягом 15 с на висоті максимального вдиху.

Позиційна проба- визначення шкірного кровотоку при опусканні кінцівки нижче за рівень серця. Проба відбиває вено-артеріолярний аксонрефлекс. Він полягає взниження кровотоку у відповідь збільшення капілярного тиску при опусканні кінцівки.

Після реєстрації даних проводиться розрахунок наступних показників: вихідна (базальна) перфузія, біологічний нуль, максимальна перфузія гіперемії, інтервал часу від зняття оклюзії до появи приросту капілярного кровотоку, половинний час гіперемії, перфузія при пробі Вальсальви та при позиційній. Розраховуючи показники перфузії функціональних проб, необхідно із зареєстрованих даних віднімати значення біологічного нуля та виражати результуючі величини як в абсолютних цифрах, так і у відсотках приросту до вихідного кровотоку.

На підставі результатів обстеження хворих на облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок виявлено прямий кореляційний зв'язок між показаннями лазер-доплерів флоуметрії та даними інших інструментальних методів дослідження (ангіографія, ультразвукова доплерографія, реовазографія). Найнижчі показники мікроциркуляції за всіма видами тестів мали місце у пацієнтів з багатоповерховими рівнями ураження та декомпенсацією колатерального кровотоку. Проба з реактивною постоклюзійною гіперемією видається нам більш значущою. Проведення цього тесту у здорових осіб (рис.1) характеризується коротким інтервалом від моменту зняття оклюзії до появи приросту перфузії (від 0 до 3-4 секунд), швидким, крутим підйомом кривої, високою максимальною перфузією (12 ± 5 TPU – "tissue perfusion" units"), з її приростом на 340±50%. Для реактивної постоклюзійної гіперемії у хворих з артеріальними оклюзіями (рис.2) характерно збільшення інтервалу від моменту зняття оклюзії до гіперемії. Тривалість даного інтервалу прямопропорційна кількості судинних блоків, ступеню ішемії кінцівки та коливається вмежах від 20 секунд до 2х-3х хвилин. Максимальне значення перфузії (1-5TPU) та ступінь приросту кровотоку по відношенню до вихідного рівня (150 ± 100%) тим менше, чим важча декомпесація регіонарного кровообігу. Приріст перфузії менше 50% розглядається як критичний.

Проведення позиційної проби у практично здорових осіб (рис.1) викликає фізіологічне зниження перфузії (вено-артеріолярний аксонрефлекс), а у хворих з низькою толерантністю до фізичного навантаження (переміжна кульгавість 10-15 метрів) і болями, що вперше виникли, у спокої навпаки призводить кровотоку у 1.5-2 рази щодо вихідного. За наявності тяжкого больового синдрому та грубих трофічних порушень виконання даного тесту не змінює кровотік або збільшує його незначно (рис.2).

Симпатична стимуляція у нормі призводить до зниження кровотоку на 30±5%. При падінні перфузії більш ніж на 50% можна говорити про наявність спастичного компонента у патогенезі облітеруючого захворювання. Такі результати проби Вальсальва мають місце при ендартеріїті.

Малюнок 1. Лазер-доплер флоуметрія. Крива шкірної перфузії гаразд.

Малюнок 2. Лазер-доплер флоуметрія. Шкірна перфузія при облітеруючому атеросклерозі артерій нижніх кінцівок. Стадія захворювання – Fontane III. А - вихідна перфузія В - біологічний нуль С - реактивна постоклюзійна гіперемія C1 - максимальна перфузія гіперемії D - проба Вальсальва E - позиційна проба

У хворих з ІІІ-ІV стадією ішемії для визначення резервних можливостей мікроциркуляторного русла та реакції системи колатерального кровообігу застосовувалася проба з "Вазопростаном". Внутрішньовенно крапельно вводили 96,4 мг "Вазопростану". Упацієнтів із оборотними змінами у мікроциркуляторному руслі та збереженим резервом колатерального кровообігу реєструвалися позитивні зміни показників функціональних проб (позитивна проба). Реактивна постоклюзійна гіперемія виявилася особливо чутливим тестом. Інтервал від зняття оклюзії на початок гіперемії скорочувався вдвічі і більше, величина перфузії гіперемії зростала на 150-250%. При симпатичній активації кровотік не знижувався, залишався стабільним. Нормалізація тонусу венул та прекапілярних сфінктерів виражалася в поступовому зниженні кровотоку при позиційній пробі. Достовірних змін базального кровотоку не виявлено.

Відмінна картина мікроциркуляції спостерігається у пацієнтів із цукровим діабетом, ускладненим мікроангіопатією у поєднанні з облітеруючим атеросклерозом. Всупереч очікуванням при тяжкій ішемії нижньої кінцівки з болями у спокої вихідний рівень кровотоку високий. При цьому крива, що реєструється, позбавлена пульсових коливань, а дихальні хвилі виражені. На виконання позиційної проби немає фізіологічної реакції. Дана сукупність ознак відображає порушення міогенного тонусу та парез капілярних сфінктерів, а також, мабуть, свідчить про відкриття артеріоло-венулярних шунтів.

Для оцінки ефективності радикальних та паліативних операцій (реваскуляризуюча остеотрепанація, симпатектомія, тривала внутрішньоартеріальна інфузія) проводили повторні дослідження на 3-7-12 добу після оперативного втручання. Виявлено, що повне відновлення магістрального кровотоку призводить до поступової нормалізації показників мікроциркуляції на момент виписки пацієнта зі стаціонару. Після поперекової симпатектомії реєструється збільшення базального кровотоку не менше, ніж удвічі та зростанняреактивності капілярного русла на функціональні проби А саме: реактивна гіперемія настає практично відразу після зняття оклюзії, але приріст перфузії мінімальний.

Таким чином, лазер-доплер флоуметрію з використанням апарату BLF-21 фірми TRANSONIC SYSTEMS Inc. (USA) є сучасним, інформативним методом вивчення стану мікроциркуляторного русла у хворих на облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок. Дані, що отримуються в ході дослідження, можуть бути представлені як у графічному, так і в цифровому вигляді, що дозволяє проводити комп'ютерну обробку і полегшує аналіз результатів. Метод дозволяє об'єктивно оцінити ступінь тяжкості порушення процесів мікроциркуляції, а проба з "Вазопростаном" виявити резерви капілярної перфузії тканин та колатерального кровообігу у хворих з тяжкою ішемією кінцівки. Повторні дослідження дають можливість простежити динаміку змін тканинної перфузії, оцінити ефективність радикальних та паліативних оперативних втручань і на цій основі призначити оптимальну корегувальну терапію.